Brześć Kujawski, dnia

Brześć Kujawski, dnia ..................................
Dane techniczne dotyczące lokalu mieszkalnego
Imię i nazwisko wnioskodawcy :
.............................................................................................................................................
Adres zamieszkania:
.............................................................................................................................................
Zarządca:
.............................................................................................................................................
Numer konta zarządcy:
.............................................................................................................................................
Dane o lokalu :
1. powierzchnia użytkowa lokalu mieszkalnego .................................................................
w tym łączna pow. pokoi i kuchni
................................................................
2.
3.
4.
5.
instalacja wodociągowa .................................................................................................
instalacja kanalizacyjna ................................................................................................
lokal z kuchnią bez bezpośredniego oświetlenia naturalnego .......................................
lokal jednoizbowy lub strychowy o powierzchni użytkowej
mniejszej niż 20 m.kw. ..................................................................................................
6. łazienka w lokalu mieszkalnym ......................................................................................
7 ubikacja w lokalu mieszkalnym ......................................................................................
8. ubikacja i łazienka w lokalu mieszkalnym ......................................................................
9. centralne ogrzewanie /ciepło dostarczone przez wynajmującego /................................
10.centralne ogrzewanie/ciepło dostarczone przez najemcę instalacją
wynajmującego ..............................................................................................................
11.ciepła woda z sieci..........................................................................................................
Potwierdzenie przez zarządcę danych dotyczących lokalu mieszkalnego
.............................................................................................................................................
/podpis i pieczątka zarządcy lub właściciela /