KONKURS ORTOGRAFICZNY DLA DYSLEKTYKÓW „WEŹ BYKA

KONKURS ORTOGRAFICZNY DLA DYSLEKTYKÓW „WEŹ BYKA ZA ROGI 2016”
KARTA ZGŁOSZENIA
do międzyszkolnego konkursu ortograficznego dla dyslektyków „WEŹ BYKA ZA ROGI”
1. Nazwa szkoły...................................................................................................................
2. Adres szkoły
kod .............................................. miejscowość ..................................................................
ulica.......................................................................... telefon ...............................................
e-mail ............................................
3. Dane ucznia
imię i nazwisko ucznia ........................................................................................................
data urodzenia ................................................................. klasa .........................................
4. Dane nauczyciela-opiekuna
imię i nazwisko nauczyciela ................................................................................................
nauczane przedmioty ..........................................................................................................
Wyrażam zgodę na:

wykorzystywanie wizerunku osób biorących udział w konkursie (uczniów i nauczycieli)
w celach informacyjnych i promujących idee konkursu;

na przetwarzanie danych osobowych w rozumieniu Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o Ochronie
Danych
Osobowych
z
późn.
zm.
(Dz.U.2014r.
poz.1182)
oraz
wykorzystywanie ich przez organizatorów konkursu zgodnie z regulaminem konkursu.
Jednocześnie poświadczam, iż uczeń / uczennica ……………………………………………..
posiada opinię Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej stwierdzającą u ww. osoby dysleksję.
…………………….
………………….
dzień, miesiąc, rok
dzień, miesiąc, rok
Nauczyciel-opiekun
Prawny opiekun ucznia
………………….
………………….
podpis
podpis