Formularz zgłoszeniowy do udziału w konkursie fotograficznym

Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu fotograficznego
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
do udziału w KONKURSIE FOTOGRAFICZNYM
STOWARZYSZENIA LOKALNA GRUPA DZIAŁANIA „ZIELONE SĄSIEDZTWO”
…………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko Uczestnika konkursu
…………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania Uczestnika Konkursu oraz adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania
…………………………………………………………………………………………………
Data urodzenia
…………………………………………………………………………………………………
Telefon kontaktowy/e-mail
L.P
Tytuł nadesłanej fotografii/filmu
Charakterystyka nadesłanej
fotografii/filmu (w szczególności co
przedstawia, kiedy i gdzie została zrobiona)
1. Zgoda na niekomercyjnie wykorzystanie fotografii.
Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich fotografii/filmu do celów promocji projektu oraz
publikacji z nim związanych.
2. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach realizacji projektu.
…………………………………………………
Miejscowość, data i czytelny podpis.
Stowarzyszenie Lokalna Grupa Działania „Zielone Sąsiedztwo”
ul Lilpopa 18, 05-807 Podkowa Leśna (biuro; ul. Świerkowa 1 )
KRS:0000320277, NIP:5291761774, REGON:141680899, ARiMR:063015453
www.zielonesasiedztwo.org.pl [email protected] tel.022 7245890
Zgoda na wykorzystanie wizerunku
Ja, niżej podpisana/y __________________________________,
zamieszkała/y w __________________, ul. _________________,
nr dowodu osobistego ____________
niniejszym wyrażam zgodę na rozpowszechnianie – bez ograniczenia w zakresie czasu,
miejsca lub liczby egzemplarzy bądź konieczności uiszczenia na moją rzecz
jakichkolwiek dodatkowych opłat, przez Stowarzyszenie LGD Zielone Sasiedztwo, ,
mojego wizerunku przedstawionego na fotografiach wykonanych w czasie projektu
zrealizowanego w ramach szkolenia lokalnych liderów rzemiosła i przesłanych w
zgłoszeniu konkursowym w celu promocji projektu, na wszystkich polach eksploatacji, w
tym m.in. w publikacjach prasowych, plakatach, na stronach internetowych należących
do Stowarzyszenia.
z zastrzeżeniem, że wizerunek ten nie może być rozpowszechniany w zestawieniu
z informacjami lub komentarzami stawiającymi osobę w negatywnym świetle.
_______________, dnia ____________2013r. Miejsce podpisania i data
_______________
Stowarzyszenie Lokalna Grupa Działania „Zielone Sąsiedztwo”
ul Lilpopa 18, 05-807 Podkowa Leśna (biuro; ul. Świerkowa 1 )
KRS:0000320277, NIP:5291761774, REGON:141680899, ARiMR:063015453
www.zielonesasiedztwo.org.pl [email protected] tel.022 7245890