Międzynarodowa Akademia Medycyny Komplementarnej

Międzynarodowa Akademia Medycyny Komplementarnej
wpisana do ewidencji placówek kształcenia ustawicznego pod nr WO.4430.2.1.2016 UM
w Dąbrowie Górniczej.
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Nazwa kierunku: Naturopata / Homeopata / Mikroskopowe Badanie żywej
kropli krwi / Zielarz-Fitoterapeuta (niepotrzebne skreślić).
Nazwisko , Imię.............................................................................................................
Data urodzenia i miejsce ............................................................................................
Adres zamieszkania.....................................................................................................
.......................................................................................................................................
Adres do korespondencji w raz z kodem ......................................................................
.......................................................................................................................................
Nr Pesel ...................................................Tel. ..............................................................
e-mail ............................................................................................................................
Posiadane wykształcenie.............................................................................................
( w przypadków wymagań dotyczących danego kierunku prosimy dołączyć kopię świadectwa
ukończenia szkoły średniej lub uczelni wyższej).
Ukończone kursy szkolenia z zakresu wyżej wybranego kierunku.........................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
O przyjęciu na dany kurs decyduje kolejność nadesłanych zgłoszeń wraz z
opłatą/wpisowym !!!
* Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia
29.08.1997r o ochronie danych osobowych (Dz.U.nr 133, poz 883). Potwierdzam, że
zapoznałem się z Statutem Międzynarodowej Akademii Medycyny Komplementarnej
i programem wybranego kierunku.
data , czytelny podpis