zał.1 formularz zgłoszeniowy do projektu

Projekt pn. ”Z dobrym zawodem w lepszą przyszłość”
jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020
Zał.1 Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn.. „Z dobrym zawodem w lepszą przyszłość”
Data złożenia Formularza: …………………………….
FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA PROJEKTU
„Z dobrym zawodem w lepszą przyszłość”
CZĘŚĆ A Dane uczestnika
Imię:
Nazwisko:
Data urodzenia -
-
-
PESEL:
Wykształcenie*:

Płeć*:
(RRRR-MM-DD)
Kobieta*

Gimnazjalne*
Mężczyzna*
………..lat
Wiek:


Inne*
Adres zamieszkania:
Ulica:
Nr domu:
Miejscowość:
Miasto*
Kod pocztowy:
-
Nr mieszkania:

Wieś*

Gmina:
Województwo:
Powiat:
Dane kontaktowe:
Tel.:
e-mail:
Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych (dot. uczniów, którzy nie ukończyli 18 roku życia)
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna:
Adres zamieszkania rodzica/opiekuna (ulica,
nr domu, mieszkania, kod pocztowy,
miejscowość):
Tel. kontaktowy:
1
Projekt pn. ”Z dobrym zawodem w lepszą przyszłość”
jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020
FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA PROJEKTU
„Z dobrym zawodem w lepszą przyszłość”
CZĘŚĆ B Kryteria formalne
Status ucznia*:
TAK 
w Zespole Szkół Zasadniczych w Koniecpolu
Status ucznia*:
TAK 
w Technikum Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych w Koniecpolu
Zgoda Rodziców/ Opiekunów
prawnych na uczestnictwo
dziecka w projekcie, w tym w
praktykach (dotyczy
niepełnoletnich uczestników
projektu)
WYRAŻAM ZGODĘ
NIE WYRAŻAM ZGODY
……………………………
……………………………
(podpis Rodzica/ Opiekuna)
(podpis Rodzica/ Opiekuna)
Ukończone 18 lat
(dotyczy kursu operatora
koparko- ładowarki, kursu
barmańskiego, kursu na wózki
widłowe, spawania MAG)
Zaświadczenie lekarskie
potwierdzające dobry stan
zdrowia (dotyczy kursu
operatora koparko ładowarki,
spawania MAG)
TAK
NIE
NIE DOTYCZY
TAK
NIE
NIE DOTYCZY
CZĘŚĆ C Kryteria merytoryczne
Zadanie 1 Dodatkowe zajęcia specjalistyczne dla uczniów kształcących się w zawodzie Technik
Logistyk
Uczeń kształcący się w zawodzie Technik Logistyk? (1 pkt za zgodność profilu kształcenia
z profilem zajęć)
Wyrażam chęć uczestnictwa w stażu podczas przerwy wakacyjnej
TAK
NIE
TAK
NIE
2
Projekt pn. ”Z dobrym zawodem w lepszą przyszłość”
jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020
FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA PROJEKTU
„Z dobrym zawodem w lepszą przyszłość”
Wyrażam chęć
uczestnictwa:
Zajęcia w
laboratorium
transportowospedycyjnym
 TAK
 TAK
Kurs koparkoładowarki
 NIE
Zajęcia
logistyczne
 NIE
 TAK
 NIE
Średnia ocen z
przedmiotów
zawodowych:
(pozytywna ocena:
1 pkt, plus
dodatkowy 1 pkt
za każdy stopień
powyżej oceny
dostatecznej)
Średnia
frekwencja
na zajęciach
z przedmiotów
zawodowych:
(1 pkt za 70%,
plus 1 pkt za
każde 5% powyżej
70 %)
ndst.*
0%69%


dop.*
70
%


75
%

dst.*

80
%

db.*
85
%


bdb.*
90
%

95
%
cel.*

100
%
Zadanie 2 Dodatkowe zajęcia specjalistyczne dla uczniów kształcących się w zawodzie Technik
Handlowiec
Uczeń kształcący się w zawodzie Technik Handlowiec? (1 pkt za zgodność profilu
kształcenia z profilem zajęć)
Wyrażam chęć uczestnictwa w stażu podczas przerwy wakacyjnej
Wyrażam chęć
uczestnictwa:
Średnia ocen
przedmiotów
TAK
NIE
TAK
NIE
 TAK
Zajęcia praktyczne - symulacyjna firma handlowa i
podejmowanie działalności handlowej
ndst.*

dop.*

dst.*

db.*
 NIE

bdb.*

cel.*

3
Projekt pn. ”Z dobrym zawodem w lepszą przyszłość”
jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020
FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA PROJEKTU
„Z dobrym zawodem w lepszą przyszłość”
zawodowych:
(pozytywna
ocena: 1 pkt, plus
dodatkowy 1 pkt
za każdy stopień
powyżej oceny
dostatecznej)
Średnia frekwencja
na zajęciach z
przedmiotów
zawodowych:
(1 pkt za 70%, plus 1
pkt za każde 5%
powyżej 70 %)
069
%
70
%

75
%


80
%

85
%
90
%

95
%
100%
Zadanie 3 Wsparcie dla uczniów kształcących się w zawodach Technik Logistyk i Technik Handlowiec,
w zakresie zdobywania dodatkowych uprawnień zwiększających ich szansę na rynku pracy
Uczeń kształcący się w zawodzie Technik Logistyk/ Technik Handlowiec? (1 pkt za
zgodność profilu kształcenia z profilem zajęć)
 TAK
Kurs operator wózka
widłowego
Wyrażam chęć uczestnictwa:
 NIE
TAK


NIE
 TAK
Obsługa kas fiskalnych
 NIE
Ocena z
przedmiotów
zawodowych
(pozytywna
ocena: 1 pkt, plus
dodatkowy 1 pkt
za każdy stopień
powyżej oceny
dostatecznej)
ndst.*
frekwencja
na zajęciach z przedmiotów
zawodowych:
(1 pkt za 70%, plus 1 pkt za
każde 5% powyżej 70 %)

069%
dop.*


70
%

dst.*

75
%


db.*
80
%

85
%
bdb.*

90
%


cel.*
95
%
100
%
4
Projekt pn. ”Z dobrym zawodem w lepszą przyszłość”
jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020
FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA PROJEKTU
„Z dobrym zawodem w lepszą przyszłość”
Zadanie 4 Dodatkowe zajęcia specjalistyczne z zakresu gastronomii dla uczniów kształcących się
w zawodach: Technik żywienia i usług gastronomicznych oraz Kucharz
Uczeń kształcący się w zawodzie Technik żywienia i usług gastronomicznych/
Kucharz? (1 pkt za zgodność profilu kształcenia z profilem zajęć)
TAK
NIE
Wyrażam chęć uczestnictwa w stażu/praktyce podczas przerwy wakacyjnej
TAK
NIE
Kurs Nowoczesne
techniki
przygotowywania i
dekorowania potraw
Wyrażam chęć
uczestnictwa:
 TAK
 NIE
 TAK
Kurs carvingu
 NIE
 TAK
Kurs barmański
 NIE
 NIE
Kurs Techniczne
umiejętności
korzystania z
profesjonalnego
sprzętu w kuchni
przy tworzeniu dań
 TAK
Kurs baristyczny
 TAK
Kurs Kelnerski
 NIE
 TAK
 NIE
Ocena z
przedmiotów
zawodowych:
(pozytywna
ocena: 1 pkt, plus
dodatkowy 1 pkt
za każdy stopień
powyżej oceny
dostatecznej)
frekwencja
na zajęciach z
przedmiotów
ndst.*

069%
dop.*

70
%


dst.*
75
%


80
%
db.*

85
%


bdb.*
90
%

95
%

cel.*
100
%
5
Projekt pn. ”Z dobrym zawodem w lepszą przyszłość”
jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020
FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA PROJEKTU
„Z dobrym zawodem w lepszą przyszłość”
zawodowych:
(1 pkt za 70%, plus 1
pkt za każde 5%
powyżej 70 %)
Zadanie 5. Dodatkowe zajęcia specjalistyczne dla uczniów kształcących się w zawodzie Mechanik
pojazdów samchodowych
Uczeń kształcący się w zawodzie Mechanik pojazdów samochodowych? (1 pkt za
zgodność profilu kształcenia z profilem zajęć)
TAK

NIE

Wyrażam chęć uczestnictwa w praktyce podczas przerwy wakacyjnej
TAK

NIE

Zajęciach
praktycznych:
komputerowa
diagnostyka
samochodowa –
obsługa urządzeń
klimatyzacyjnych
Wyrażam chęć
uczestnictwa:
1 pkt za wyrażenie
chęci udziału w
zajęciach
teoretycznych
Zajęcia praktyczne
w Okręgowej Stacji
Kontroli Pojazdów
 TAK
 NIE
 TAK
 NIE
Ocena z
przedmiotów
zawodowych:
(pozytywna
ocena: 1 pkt, plus
dodatkowy 1 pkt
za każdy stopień
powyżej oceny
dostatecznej)
ndst.*
frekwencja
na zajęciach z
przedmiotów
zawodowych:
(1 pkt za 70%, plus 1
pkt za każde 5%
powyżej 70 %)

069%
dop.*

70
%

dst.*

75
%


db.*
80
%


85
%

bdb.*
90
%


cel.*
95
%
100
%
6
Projekt pn. ”Z dobrym zawodem w lepszą przyszłość”
jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020
FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA PROJEKTU
„Z dobrym zawodem w lepszą przyszłość”
Zadanie 6 Dodatkowe zajęcia specjalistyczne dla uczniów kształcących się w zawodach: Mechanik
Pojazdów samochodowych, Mechanik- Monter maszyn i urządzeń, Monter zabudowy i robót
wykończeniowych w budownictwie
Uczeń kształcący się w zawodzie Mechanik Pojazdów samochodowych, MechanikMonter maszyn i urządzeń, Monter zabudowy i robót wykończeniowych w
budownictwie. (1 pkt za zgodność profilu kształcenia z profilem zajęć)
Wyrażam chęć uczestnictwa w praktyce podczas przerwy wakacyjnej
Wyrażam chęć
uczestnictwa:
TAK

NIE

TAK

NIE

 TAK
Kurs spawania MAG
Ocena z
przedmiotów
zawodowych
(pozytywna
ocena: 1 pkt, plus
dodatkowy 1 pkt
za każdy stopień
powyżej oceny
dostatecznej)
ndst.*
frekwencja
na zajęciach z przedmiotów
zawodowych:
(1 pkt za 70%, plus 1 pkt za
każde 5% powyżej 70 %)

069%

dop.*

70
%

75
%
 NIE
dst.*


80
%

db.*

85
%


bdb.*
90
%

cel.*
95
%
100
%
Zadanie 7 Doradztwo edukacyjno- zawodowe: dotyczy uczestników zadań 1-6
Deklaruję uczestnictwo w zajęciach z
doradztwa edukacyjno- zawodowego
TAK

NIE

CZĘŚĆ D Kryteria premiujące (wypełnia Pedagog Szkolny/ Koordynator)
7
Projekt pn. ”Z dobrym zawodem w lepszą przyszłość”
jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020
FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA PROJEKTU
„Z dobrym zawodem w lepszą przyszłość”
Uczeń o SPE i/lub z
niepełnosprawnościami: 2 pkt
Uczeń z obszarów wiejskich: 2 pkt
Dziewczęta: 2 pkt
Uczeń o niskim statusie materialnym
(pobierający stypendium, dopłaty):
2 pkt
Rekomendacja Pedagoga Szkolnego/
Wychowawcy do uczestnictwa w
projekcie: 2 pkt
NIE
TAK
……………………………
………………………
(podpis Pedagoga Szkolnego/ Koordynatora)
(podpis Pedagoga Szkolnego/ Koordynatora)
TAK
NIE
……………………………
………………………
(podpis Pedagoga Szkolnego/ Koordynatora)
(podpis Pedagoga Szkolnego/ Koordynatora)
TAK
NIE
……………………………
………………………
(podpis Pedagoga Szkolnego/ Koordynatora)
(podpis Pedagoga Szkolnego/ Koordynatora)
TAK
NIE
……………………………
………………………
(podpis Pedagoga Szkolnego/ Koordynatora)
(podpis Pedagoga Szkolnego/ Koordynatora)
Rekomendowany do uczestnictwa
Nie rekomendowany do uczestnictwa
……………………………………….
………………………………………..
(podpis Pedagoga Szkolnego/ Koordynatora)
(podpis Pedagoga Szkolnego/ Koordynatora)
* Należy wstawić znak „x” we właściwym polu.
… .……………..……….………………………
(czytelny podpis Uczestnika)
….………………………………………………
(czytelny podpis Rodzica/ Opiekuna prawnego)
Wypełnia Koordynator Projektu:
Liczba uzyskanych punktów:
…………………………………………
(podpis Koordynatora Projektu)
8