docwydanie_wymiana karty łowiectwa podwodnego
download 
Reklamacja Transkrypt
wydanie_wymiana karty łowiectwa podwodnego
Racibórz, .................................................. DANE OSOBOWE WNIOSKUJĄCEGO WYMIANĘ – WYDANIE* KARTY ŁOWIECTWA PODWODNEGO ...................................................................................... imię i nazwisko ..................................................................................... adres zamieszkania. Nazwisko ........................................................................................ Imiona ............................................................................................. ...................................................................................... Data i miejsce urodzenia:........................................................................... STAROSTWO POWIATOWE w Raciborzu Referat Promocji i Rozwoju Powiatu Plac Okrzei 4. 47 – 400 Racibórz Adres zamieszkania:............,................................................................... kod, miejscowość, ulica, nr domu, mieszkania Imiona rodziców:..................................................................................... Seria i nr dowodu osobistego:................................................................... WNIOSEK przez kogo wydany:................................................................................. Na podstawie art. 7, ust. 5 ustawy z dnia 18 kwietnia 1985 r. o rybactwie śródlądowym (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 652 z późn. zm.) Nr ewidencyjny PESEL : zwracam się z wnioskiem o wydanie / wymianę Karty Łowiectwa Podwodnego Załączniki: 1. Protokół egzaminacyjny lub zaświadczenie o zdanym egzaminie ze znajomości zasad i warunków ochrony i połowu ryb* 2. Stara karta łowiectwa podwodnego* 3. l zdjęcie (wym.35mm x 45mm) 4. Dowód wpłaty opłaty za wydanie karty łowiectwa podwodnego – 10 zł. ............................. podpis Kartę Łowiectwa Podwodnego nr............................................................. wydaną przez STAROSTĘ RACIBORSKIEGO otrzymałem dnia ............................................................................................................................... *niepotrzebne skreślić ................................ podpis *niepotrzebne skreślić ................................. podpis
