Wniosek o wydanie karty łowiectwa podwodnego

....................................................
Malbork, dnia .............
(Imię i nazwisko)
....................................................
(Data i miejsce urodzenia)
....................................................
(Adres zameldowania)
....................................................
(Seria i numer dowodu osobistego)
STAROSTWO POWIATOWE
w Malborku
Wydział Środowiska i Rolnictwa
WNIOSEK
O WYDANIE KARTY ŁOWIECTWA PODWODNEGO
Zwracam się z uprzejmą prośbą o wydanie karty łowiectwa podwodnego.
W załączeniu przedkładam:
- Aktualną fotografię,
- Opłatę w wysokości 10 zł,
- Zaświadczenie o zdanym egzaminie.
Malbork, dnia ...........................
Podpis ......................................
- verte -
Oświadczam, Ŝe zostałem poinformowany(a) o przetwarzaniu danych osobowych
przez
Wydział
Środowiska
i
Rolnictwa
Starostwa
Powiatowego
w
Malborku,
PI. Słowiański 17, celem dopełnienia obowiązków, a takŜe o moŜliwości przekazania innym
podmiotom – StraŜy Rybackiej.
Zapoznałem/am się z prawem wglądu do swoich danych, ich poprawiania oraz sprzeciwu
/lub nie/ wobec ich przetwarzania.
Podstawa prawna art. 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(t. j. Dz. U. z 2014 poz. 1182 z późniejszymi zmianami).
Data .......................................
Podpis ........................................