Wniosek o wydanie karty wędkarskiej , karty łowiectwa podwodnego

………………………………….
WNIOSEK O WYDANIE
KARTY WĘDKARSKIEJ , KARTY ŁOWIECTWA PODWODNEGO
I. DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY
1.
.................................................................................
Miejsce na
Fotografię
( nazwisko i imiona )
2. .................................................................................
3,5 x 4,5 cm
( data i miejsce urodzenia )
3.
.................................................................................
( imiona rodziców , nazwisko rodowe matki )
4.
.................................................................................
( miejsce stałego pobytu , dokładny adres )
5.
.................................................................................
( kod pocztowy
-
miejscowość )
6. .................................................................................
( dokument tożsamości - seria , numer )
7.
Uprzedzony o odpowiedzialności
Karnej z art. 247 §1 KK potwierdzam
Własnoręcznym podpisem zgodność
danych zamieszczonych we wniosku.
........................................................
( miejscowość , data )
.........................................
( podpis wnioskodawcy )
nr ewidencyjny PESEL
.................................................
( data i podpis przyjmującego wniosek )
UWAGA: WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE
PISMEM TECHNICZNYM
II. POTWIERDZENIE ZŁOŻENIA PRZEZ WNIOSKODAWCĘ EGZAMINU
KOMISJA EGZAMINACYJNA W SKŁADZIE :
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
.........................................................................
...........................................................................
( Odcisk pieczęci organizacji społecznej uprawnionej do amatorskiego połowu ryb / PZW/PTTK)
STWIERDZA, ŻE PAN(I) ............................................................................... W DNIU ................................................
ZDAŁ(A) EGZAMIN ZE ZNAJOMOŚCI OCHRONY I POŁOWU RYB Z WYNIKIEM POZYTYWNYM.
(art. 7, ust.5 ustawy z dnia 18 kwietnia 1985r. o rybactwie śródlądowym; tekst jednolity: Dz. U. z 1999r. Nr 66, poz.750)
PODPISY CZŁONKÓW KOMISJI
ODCISK PIECZĘCI
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
.........................................
( podpis przewodniczącego komisji )
III. ADNOTACJE URZĘDOWE
KARTA WĘDKARSKA - KARTA ŁOWIECTWA PODWODNEGO
Nr ............................................. Data wystawienia .................................................
..................................................
( podpis wystawiającego kartę )
==========================================================================================================
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................