Dyrektor Przedszkola Publicznego w Polwicy DEKLARACJA O

Dyrektor
Przedszkola Publicznego
w Polwicy
DEKLARACJA
O KONTYNUACJI WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO
W PRZEDSZKOLU PUBLICZNYM W POLWICY
w roku szkolnym 2017/2018
1. DANE O DZIECKU I RODZINIE
Imię (imiona) i nazwisko dziecka
Data i miejsce urodzenia dziecka
Nr PESEL dziecka
Adres miejsca zamieszkania
dziecka
Miejscowość: …........................................ Gmina: ….......................................
Ulica: …............................................................ nr …................. / ….................
Adres miejsca zameldowania
dziecka
Miejscowość: …........................................ Gmina: ….......................................
Ulica: …............................................................ nr …................. / ….................
matki
ojca
Imiona i nazwiska
rodziców/opiekunów dziecka
Adres miejsca zamieszkania
rodziców/opiekunów dziecka
Zatrudnienie rodziców
Adres poczty elektronicznej
rodziców/opiekunów dziecka
Nr telefonu rodziców/opiekunów
dziecka
2. DEKLARACJA O KONTYNUACJI WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO 1)
Deklaruję, że moje dziecko / dziecko, nad którym sprawuję opiekę prawną
…............................................................................. będzie kontynuowało wychowanie przedszkolne
w Przedszkolu Publicznym w Polwicy w roku szkolnym 2017/2018.
…...................................
Data
…...........…......................................................................
Czytelne podpisy rodziców/opiekunów dziecka
1) Zgodnie z Art. 20 w ust. 2 ustawy o systemie oświaty, rodzice dzieci przyjętych do publicznego przedszkola lub innej formy wychowania
przedszkolnego corocznie składają na kolejny rok szkolny deklarację o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w tym przedszkolu lub tej
innej formie wychowania przedszkolnego, w terminie 7 dni poprzedzających termin rozpoczęcia postępowania rekrutacyjnego.
3. DEKLAROWANY POBYT I WYŻYWIENIE DZIECKA W PRZEDSZKOLU
Deklaruję, że moje dziecko …...............................................................................
Imię i Nazwisko dziecka
przebywać będzie w przedszkolu codziennie od godz……………………do godz. …………………
w tym płatnych godzin……………………………
Korzystać będzie z wyżywienia z następujących posiłków*:
a) Śniadanie
b) II Śniadanie
c) Obiad
* zaznaczyć właściwe
4. DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU
Inne istotne informacje o stanie zdrowia, diecie i rozwoju dziecka, ważne dla zapewnienia
odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo-wychowawczych:
….........................................................................................................................................................
….........................................................................................................................................................
….........................................................................................................................................................
5. WYMAGANE DO DEKLARACJI OŚWIADCZENIA RODZICÓW/OPIEKUNÓW
DZIECKA
Oświadczam, że wszystkie dane przedstawione w deklaracji są prawdziwe.
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych
z procesem rekrutacji do przedszkola, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych.
…...................................
Data
…...........…......................................................................
Czytelne podpisy rodziców/opiekunów dziecka