dnia .......................... r. Pan/Pan

............................................
......................................., dnia .......................... r.
(oznaczenie pracodawcy)
Pan/Pani ................................................................
Stanowisko pracy: ................................................
Polecenie wykonania pracy w godzinach nadliczbowych
Powierzam Panu/Pani w dniu ............................... od godz. .............. do godz.
...................,
tj.
w
godzinach
nadliczbowych
pracę
polegającą
na
.................................................................................................................................................... .
Wykonywanie tych prac stanowi
zgodnie z art. 151 § 1 k.p. szczególną potrzebę
pracodawcy i jest konieczne ze względu na .................................................................................
....................................................................................................................................................
(wskazać konkretne okoliczności)
....................................................
(data i podpis pracownika)
........................................................
(podpis pracodawcy)