Karta Zgłoszenia dziecka do żłobka

GMINA GAĆ
pow. przeworski
woj. podkarpackie
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA
Placówka:
Żłobek w Gaci
37-207 Gać 116B
DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA
Imiona i nazwisko
……………………………………………………..……………………………………..…….
Data i miejsce urodzenia
……………………………………………………….…………………………………………
Adres zamieszkania
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Adres zameldowania dziecka (jeśli jest inny od zamieszkania)
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Nr PESEL
…………………………………………………………………………………………………
DANE KONTAKTOWE RODZICÓW
Imię i Nazwisko Matki/Opiekuna ..............................................................................................
.....................................................................................................................................................
Telefon kontaktowy:……………………………………………………………….……..…...
e-mail: ………………………………………………………………………..……..………….
Miejsce pracy lub pobierania nauki
Matki/Opiekuna:……………………………………………………………..…………………
Imię i Nazwisko Ojca/Opiekuna..................................................................................................
Telefon kontaktowy……….……….….………….…………………………………………..…
e-mail:………………………………………………………………………….………………..
Miejsce pracy lub pobierania nauki
Ojca/Opiekuna……..……………………………………………………………………………
KONTAKT W NAGŁYCH WYPADKACH (inny niż w/w):
Imię i nazwisko………………………………………………………………………………
Telefon kontaktowy……………………………………………..………………..………….
PRZEWIDYWANE GODZINY POBYTU DZIECKA:

przewidywana godz. przyprowadzania i odbierania: ...................................................
DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU
Przebyte choroby, choroby przewlekłe, wady rozwojowe, alergie pokarmowe, przyjmowane
lekarstwa, skłonności do infekcji itp.)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Ulubiony sposób zabawy , zasypiania , samodzielność w korzystaniu z toalety, i
posługiwania się łyżką i widelcem.
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..……
Osobowość dziecka: nawyki, zachowania, na które należy zwrócić uwagę, cechy charakteru,
Państwa sugestie
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Lp.
1.
2.
Kryterium
pierwszeństwa
stale zamieszkujące na
terenie Gminy Gać
matek lub ojców/opiekunów
prawnych
samotnie
je
wychowujących (oznacza
to wychowanie dziecka
przez pannę, kawalera,
Dokument potwierdzający
spełnienie kryterium
Oświadczenie nr 1 o zamieszkaniu
Prawomocny wyrok sądu rodzinnego,
kopia - orzekający
rozwód lub separację lub akt zgonu oraz
oświadczenie nr 2 o samotnym
wychowywaniu
dziecka,
oraz
Dokument załączony
wpisać Tak jeśli dokument
jest załączony
3.
wdowę, wdowca, osobę
pozostającą w separacji
orzeczonej prawomocnym
wyrokiem sądu, osobę
rozwiedzioną, chyba, że
osoba taka wychowuje
wspólnie co najmniej jedno
dziecko z jego rodzicem)
matek lub ojców/opiekunów
prawnych, wobec których
orzeczono znaczny lub
umiarkowany
stopień
niepełnosprawności
bądź
całkowitą niezdolność do
pracy oraz niezdolność do
samodzielnej egzystencji
4.
umieszczone w rodzinach
zastępczych
5.
z rodzin wielodzietnych
(oznacza
to
rodzinę
wychowującą troje i więcej
dzieci)
Dzieci
rodziców/
opiekunów
prawnych
pracujących, uczących się i
studiujących.
6.
niewychowywaniu żadnego
wspólnie z jego rodzicem
Oryginał do wglądu
dziecka
Orzeczenie -kopia
o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenia
równoważne w rozumieniu przepisów
ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r o
rehabilitacji zawodowej i społecznej
oraz
zatrudnieniu
osób
niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr
12,poz. 721, z póź. zm).
Oryginał do wglądu
Dokument poświadczający objęcie
dziecka pieczą zastępczą –kopia zgodnie
z ustawą z dnia 9 czerwca 2011r. o
wspieraniu rodziny i systemie pieczy
zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z
2012 r. poz. 1519 oraz z 2013 r. poz.
154 i 866)
Oświadczenie nr 3 o wielodzietności
rodziny dziecka
Zaświadczenie z pracy / szkoły /
uczelni
Oświadczam, że
uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego – „Kto składając
zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu na podstawie
ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”
potwierdzam, że powyższe dane są prawdziwe.
Załączniki:
1. Oświadczenie o miejscu zamieszkania,
2. Oświadczenie o o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego
dziecka wspólnie z jego rodzicem,
3. Oświadczenie nr 3 o wielodzietności rodziny kandydata do Żłobka w Gaci
...........................................
Miejscowość, data
……………………………..
czytelny podpis
Oświadczenie nr 1
o miejscu zamieszkania
Ja, niżej podpisana(y) ..................................................................., PESEL…………………….. ……
oświadczam, że mieszkam na terenie Gminy Gać pod adresem:
…................................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................................
*Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest
miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.
Oświadczam, że
uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego – „Kto składając
zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu na podstawie
ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”
potwierdzam, że powyższe dane są prawdziwe.
...........................................
Miejscowość, data
……………………………..
czytelny podpis
…………………………………………...
miejscowość, data
Oświadczenie nr 2
o samotnym wychowywaniu dziecka
oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem*
Ja, niżej podpisany/a …………………………………………………………………….
imię i nazwisko
zamieszkały/a ………………………………………………………………………………….
adres zamieszkania
legitymujący/a się dowodem osobistym ………………………………………………………
seria i numer
wydanym przez ………………………………………………………………………………..
jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Oświadczam, iż samotnie wychowuję dziecko …………………………………………
imię i nazwisko dziecka
oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.
………………………………………….
Podpis
* - zgodnie z art. 20b pkt 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j.: Dz.U. z 2004 r. nr 256, poz. 2572, z
późn. zm.) samotne wychowywanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę
pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje
wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem
………………………..…………………………..…………
(imię i nazwisko rodzica)
…….………………………….………………………..……
(adres)
OŚWIADCZENIE nr 3
O WIELODZIETNOŚCI RODZINY KANDYDATA DO ŻŁOBKA W GACI
Ja niżej podpisana/y …………………………………………………………………….
oświadczam,
że jestem rodzicem (opiekunem prawnym) dziecka ………………..…………………..,
(imię i nazwisko dziecka)
wychowującego się w rodzinie wielodzietnej.
Dzieci pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym (włącznie z kandydatem do
żłobka):
Lp.
Imię i nazwisko dziecka
Data
urodzenia
PESEL
Miejsce nauki
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.1
……………………………………………………………………
(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
Gać, dnia………………………………..
Wyjaśnienie:
Zgodnie z art. 20b ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z
późniejszymi zmianami) wielodzietność oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci.
Zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego – kto, składając zeznanie mające służyć za dowód
w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna
nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
1