ZAWIADOMIENIE O ZAKOŃCZENIU BUDOWY / WNIOSEK O

_________________________________
miejscowość i data
ZAWIADOMIENIE
O ZAKOŃCZENIU BUDOWY / WNIOSEK O
POZWOLENIE NA UŻYTKOWANIE
miejsce na pieczęć Urzędu
POWIATOWY INSPEKTORAT
NADZORU BUDOWLANEGO
ul. Połabska 5
57-300 Kłodzko
nr rejestru organu właściwego
do wydania pozwolenia
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
A DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTORA
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica / Plac*
Nr domu
Nr lokalu
B DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA
Imię i nazwisko
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica / Plac*
Nr domu
Nr lokalu
Na podstawie art. 41 ust 4 z dnia 7 lipca 1994r. - Prawo budowlane (jednolity tekst Dz. U. Z 2000r.
Nr 106, poz. 1126 z późniejszymi zmianami).
Zawiadamiam o zakończeniu budowy i
Zawiadamiam o zakończeniu budowy i
zamiarze przystąpienia do użytkowania** wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu
na użytkowanie
niepotrzebne skreślić
C DANE IDENTYFIKACYJNE OBIEKTU*
Nazwa i rodzaj całego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu bądź robót budowlanych
Decyzja o pozwoleniu na budowę nr
miejscowość
Nr działki
Z dnia
Wydana przez
Ulica / plac
Arkusz mapy
Obręb
Nr działki
Nr domu
Nr lokalu
Arkusz mapy
Nr lokalu
DO WNIOSKU DOŁĄCZAM:
ILOŚĆ:
1
Oryginał dziennika budowy
1
2
Oświadczenie kierownika budowy (w przypadku nieistotnych zmian potwierdzone przez
projektanta i inspektora nadzoru inwestorskiego)
1
3
Oświadczenie braku sprzeciwu organów wymienionych w art. 56 (w przypadku obowiązku
uzyskania pozwolenia na użytkowanie)
4
Oświadczenie inwestora o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli
eksploatacja wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego
zagospodarowania
Protokoły badań i sprawdzeń:
✔ przewodów kominowych
✔ instalacji gazowej
✔ instalacji elektrycznej i odgromowej
5
✔ instalacji wodno - kanalizacyjnej
6
Inwentaryzację geodezyjną powykonawczą
7
Dokumenty potwierdzające zastosowanie wyrobów budowlanych dopuszczonych do
powszechnego lub jednostkowego stosowania w budownictwie (art. 10) Prawa budowlanego)
8
Kopie rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego projektu budowlanego, z naniesionymi
zmianami, w razie potrzeby także uzupełniający opis
9
Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu inwestora (opłata skarbowa 15 zł)
......................................................................
(podpis inwestora lub pełnomocnika)
Dane o budynku zgłoszonym do użytku potrzebne do ewidencji GUS
Inwestor: (adres: miejscowość, ulica, nr. budynku)
1
Adres budowy (miejscowość, ulica, nr. budynku, nr. działki)
2
3
Który budynek na posesji:
4
Obiekt*: zamknięty, nie zamknięty
5
Oddanie do użytku*: całości, części
6
Użytkowanie*: własne, na wynajem
7
Budowa*: nowy, rozbudowa, adaptacja
8
Wyposażenie budynku*:sanitariaty; C.O., gaz, wodociąg (sieć, studnia), elektryczność
9
Technologia wznoszenia:
10
Rodzaj ścian*: drewniane, murowane, inne.........................................................
Data rozpoczęcia budowy......................................(miesiąc, rok)
11
Data zakończenia budowy.....................................(miesiąc, rok)
Powierzchnia zabudowy:..................................
Powierzchnia użytkowy:...................................
Kubatura:..........................................................
Liczba mieszkań:..............................................
Ilość izb mieszkalnych – pokoje + kuchnia (dla każdego mieszkania oddzielnie):
12
.......................................................................................................................................................
Ilość kondygnacji...........................................................................................................................
* właściwe podkreślić
...............................................................
(pieczęć i podpis kierownika budowy)