karta uczestnika - Biblioteka Legionowo

KARTA UCZESTNIKA
konkursu Legionowo w obrazie
organizowanego przez
Miejską i Powiatową Bibliotekę Publiczną w Legionowie
Godło (wyraz, słowo, hasło, ciąg liter,
Wiek (dotyczy osób do lat 18)
którym będzie podpisana praca)
Imię i nazwisko uczestnika konkursu: ...................................................................
Adres do korespondencji:.......................................................................................
Telefon: ..................................................................................................................
E-mail: ...................................................................................................................
Nazwa i adres szkoły, którą reprezentuje uczestnik (wypełnić w przypadku zgłoszenia przez
placówkę): ...................................................................................................................
Imię i nazwisko nauczyciela zgłaszającego pracę (wypełnić w przypadku zgłoszenia przez
placówkę): ...................................................................................................................
Oświadczam, iż zapoznałem się z Regulaminem konkursu Legionowo w obrazie i wyrażam zgodę na mój udział w nim
lub zgłoszonego przeze mnie uczestnika konkursu zgodnie z jego zasadami.
.........................................................
Podpis uczestnika*
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i zgłoszonego przeze mnie uczestnika
konkursu przez Miejską i Powiatową Bibliotekę Publiczną w Legionowie, z siedzibą przy ul. W. Broniewskiego 7,
05 – 120 Legionowo, na potrzeby przeprowadzenia konkursu Legionowo w obrazie zgodnie z ustawą
z dn. 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 pozycja 883). w przypadku gdy zostanę laureatem
konkursu lub zostanie nim zgłoszony przeze mnie uczestnik konkursu, wyrażam zgodę na publikowanie wyróżnionej
w konkursie pracy wraz z podaniem imienia i nazwiska z nazwą miejscowości laureata.
........................................................
Podpis uczestnika*
*w przypadku osoby niepełnoletniej podpis rodzica lub opiekuna prawnego