II. Telefony kontaktowe rodziców/opiekunów: Matka dziecka

Przed wypełnieniem proszę przeczytać całość
Kartę wypełniają rodzice lub opiekunowie
Podanie o przyjęcie dziecka do klasy I Szkoły Podstawowej Nr 168
w Zespole Szkół Nr 84 w Warszawie
Proszę o przyjęcie ………………………………………….ur…………………………………………
(imiona i nazwisko dziecka)
(data urodzenia)
w ……………………………………nr PESEL ………………………………………………………..
(miejsce urodzenia)
do klasy I Szkoły Podstawowej Nr 168, ul. Zwycięzców 44 w Warszawie.
Adres zamieszkania dziecka: ……………………………………………………………………………
(Miejscowość – dzielnica, ulica, nr domu)
Adres zameldowania dziecka:
……………………………………………………………………………………………………………
(Miejscowość – dzielnica, ulica, nr domu)
Szkołą rejonową dla dziecka jest: ……………………………………………………………………….
(Nr Szkoły Podstawowej i adres)
Uzasadnienie:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
I. Dane rodziców/opiekunów dziecka.
Imiona i nazwiska rodziców /opiekunów …………………………………………………….………….
Adres zamieszkania rodziców/opiekunów…………………………………………………….…………
II. Telefony kontaktowe rodziców/opiekunów:
Matka dziecka ……………………………………….tel. domowy ……………………………
(imię i nazwisko)
tel. komórkowy …………………………………… tel. do pracy ………………………………………
ew. informacje o czasie pracy…………………………………………………………………………….
Ojciec dziecka ……………………………………………tel. domowy ………………………………..
(imię i nazwisko)
tel. komórkowy …………………………………… tel. do pracy ………………………………………
ew. informacje o czasie pracy…………………………………………………………………………….
IV. Informacje dotyczące ochrony danych osobowych.
WyraŜam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystanie w celach związanych z przyjęciem i pobytem
w szkole naszego dziecka, danych osobowych naszych i dziecka oraz upowaŜnionych do odbioru dziecka osób,
przez Dyrektora Szkoły zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.
Warszawa, dnia ……………………….
…………………….. …………………………….
podpis matki/opiekuna
podpis ojca/opiekuna
V. Oświadczenie *
Pouczony o odpowiedzialności karnej z art.286 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.
Kodeks Karny (Dz. U. 1997, Nr 88, poz.553) oświadczam, Ŝe wraz z moim dzieckiem
................................................ mieszkam ...........................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
(dokładny adres)
Oświadczenie to składam w związku z ubieganiem się o: ...........................................................
.......................................................................................................................................................
......................................................
data i podpis rodziców/opiekunów prawnych
………………………………………………
adres zamieszkania
………………………………………………
nr dowodu osobistego
* Wypełniają tylko osoby zamieszkujące w rejonie Szkoły Podstawowej Nr 168,
a zameldowane w rejonie innej szkoły