Wniosek o dofinansowanie studiów podyplomowych

…………………………………………………
(data złożenia wniosku)
………………………………………………………
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
………………………………………………………
(ulica, nr domu)
………………………………………………………
(kod pocztowy, miejscowość)
Starosta Słubicki
za pośrednictwem
Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy
w Słubicach
………………………………………………………
(PESEL lub w przypadku cudzoziemca
nr dokumentu stwierdzającego tożsamość)
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW STUDIÓW PODYPLOMOWYCH
Część I (wypełnia wnioskodawca)
A.
INFORMACJA O STUDIACH PODYPLOMOW YCH
Zwracam się z prośbą o dofinansowanie kosztów studiów podyplomowych …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(dokładna nazwa kierunku studiów podyplomowych)
w ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(dokładna nazwa i adres organizatora studiów podyplomowych)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Termin realizacji studiów podyplomowych (dokładna data początku i końca studiów podyplomowych): od ………………………………
do ………………………………………………
Liczba semestrów: ……………………………………………………………………………… .
Koszt studiów podyplomowych wynosi ……………………………………………… zł.
Płatne:
- jednorazowo w kwocie ……………………………………………… zł*
- w ……………………………………………… ratach po ……………………………………………… zł.*
* niepotrzebne skreślić.
B.
UZASADNIENIE POTRZEBY UDZIELENIA DOFINANSOWANIA STUDIÓW PODYPLOMOW YCH
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
(czytelny podpis Wnioskodawcy)
C.
OŚW IADCZENIE O UZYSKIWANYCH DOCHODACH
Wnioskodawca, który prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe (jednoosobowe) i posiada własne stałe dochody, składa
niniejsze oświadczenie wyliczone na podstawie własnych dochodów. Za własne gospodarstwo domowe uważa się sytuację,
gdy wnioskodawca mieszka i utrzymuje się samodzielnie i może udokumentować, że z własnych dochodów ponosi wszelkie
opłaty z tego tytułu. Przez pojęcie wspólne gospodarstwo domowe – należy rozumieć członków rodziny wnioskodawcy,
faktycznie wspólnie utrzymujących się i mających wspólny budżet domowy.
Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z ww. art. 233 par. 1 Kodeksu Karnego z dnia 6 czerwca 1997 r.
(Dz. U. z 1997 nr 88 poz. 553 z późn. zm.) za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, że pozostaję we wspólnym
gospodarstwie domowym z niżej wskazanymi osobami:
Wysokość osiąganych dochodów1
z ostatniego miesiąca poprzedzającego
dzień złożenia wniosku (wartość brutto):
L. p.
Imię i nazwisko
Stopień pokrewieństwa
1.
Wnioskodawca
---------------------------------------
zł
2.
zł
3.
zł
4.
zł
5.
zł
Łączna kwota:
zł
Dochód brutto* przypadający na jednego członka wspólnego gospodarstwa
domowego:
zł
*
definicja dochodu zgodnie z art. 3 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych
(Dz. U. z 2015 r. poz. 114).
Ponadto oświadczam, że:
a.
otrzymałem/am, zapoznałem/am się z obowiązującym Regulaminem dofinansowania z Funduszu Pracy kosztów
studiów podyplomowych dla osób uprawnionych,
b.
zostały udzielone mi wszelkie informacje oraz wskazówki dotyczące wypełnienia niniejszego wniosku, zostały
wyjaśnione mi reguły i zasady otrzymania dofinansowania studiów podyplomowych,
c.
jestem świadomy/a, że złożenie przeze mnie wniosku o dofinansowanie kosztów studiów podyplomowych nie
oznacza przyznania dofinansowania,
d.
zostałem poinformowany/a, że o sposobie rozpatrzenia wniosku o dofinansowanie części kosztów studiów
podyplomowych zostanę powiadomiony/a w terminie 30 dni od dnia złożenia wniosku,
e.
jestem świadomy/a, że w przypadku, gdy urząd pracy aktualnie posiada dla mnie propozycję pracy zgodnej z moimi
kwalifikacjami, uprawnieniami i/lub doświadczeniem zawodowym, to w pierwszej kolejności zostanę skierowany/a
do pracy.
…………………………………………………………………………………………
(data i podpis pracownika przyjmującego oświadczenie)
…………………………………………………………………………
(data i podpis osoby składającej oświadczenie)
Część II (wypełnia organizator studiów podyplomowych)
…………………………, dnia …………………………………
(pieczątka organizatora studiów podyplomowych)
A.
INFORMACJA O STUDIACH PODYPLOMOW YCH
Kierunek studiów podyplomowych: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Termin realizacji studiów podyplomowych (dokładna data początku i końca studiów podyplomowych): od ………………………………
do ………………………………………………
Liczba semestrów: ……………………………………………………………………………… .
Koszt studiów podyplomowych wynosi ……………………………………………… zł, słownie: ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
B.
SYSTEM PŁATNOŚCI
Płatne jednorazowo w kwocie ……………………………………………… zł, słownie: …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… *
do dnia (dokładna data dzień/miesiąc/rok) …………………………………………………………………………………………………………………………
Płatne w ……………………………………………… ratach po ……………………………………………………………… zł.*
(liczba rat)
(kwota jednej raty)
do dnia (dokładna data dzień/miesiąc/rok): I rata: ………………………………………………
II rata: ………………………………………………
III rata: ………………………………………………
Nazwa banku oraz numer rachunku bankowego organizatora studiów podyplomowych, na który należy przekazać opłatę za
studia podyplomowe:
- nazwa banku: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- nr konta: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
*niepotrzebne skreślić
………………………….............................
(podpis i pieczątka osoby upoważnionej)
Załączniki:
1. Kserokopia dokumentu potwierdzającego posiadane wykształcenie wyższe.
2. Dokument stanowiący uprawdopodobnienie zatrudnienia w formie pisemnego oświadczenia przyszłego pracodawcy
o zamiarze zatrudnienia po zakończeniu studiów podyplomowych.
Uwaga!
Po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku, zostanie podpisana z wnioskodawcą umowa o dofinansowanie kosztów studiów
podyplomowych. Po podpisaniu umowy, kwota dofinansowania zostanie przekazana na konto organizatora studiów.
.........................................................
czytelny podpis osoby składającej wniosek
Sporządził: Maciej Ludwicki