Formularz zgłoszeniowy na konferencję pn. „RÓŻA W

Formularz zgłoszeniowy na konferencję
pn. „RÓŻA W PRZESTRZENI MIASTA I W OGRODZIE”
10 września 2016 roku
Kutnowski Dom Kultury, ul. Żółkiewskiego 4 , Kutno
Imię i Nazwisko Uczestnika………………………………………………………………………………………………………
Adres /ulica/………………………………………………………………………………………………………………………………
Miejscowość, kod pocztowy ………………………………………………………………………………………………………
Telefon kontaktowy……………………………………………………………………………………………………………………
Adres e-mail………………………………………………………………………………………………………………………………
Uczestnictwo w konferencji jest bezpłatne.
Wypełniony Formularz prosimy przesyłać do 29.08.2016r. na adres: [email protected], lub
na nr fax 24 254 21 37
Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29. 08. 1997 r. (Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926
późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji,
realizacji i ewaluacji konferencji pt. „Róża w przestrzeni miasta i w ogrodzie”.
…………………………………………….
…………………………………………………….
Miejscowość i data
Podpis