2.Załączniki

ZAŁĄCZNIK NR I
................................ dn. __.__.2013 r.
FORMULARZ OFERTY
(pieczęć wykonawcy)
na przetarg nieograniczony na wykonanie iluminacji świątecznej
w sezonie zimowym 2013/2014
1. Zarejestrowana nazwa wykonawcy
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2. Zarejestrowany adres wykonawcy
.......................................................................................................................................................
Numer telefonu .........................................
Numer faksu ....................................................
REGON _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
NIP ...................................................................
Internet: ........................................................
e-mail: ..............................................................
3. Wyrażamy chęć uczestnictwa w zorganizowanym przez Zarząd Dróg i Utrzymania Miasta
przetargu nieograniczonym na wykonanie iluminacji świątecznej w sezonie zimowym
2013/2014.
4. Oferuję wykonanie zamówienia za cenę ofertową brutto (poz. nr 10 z zał. nr VI): ............... zł.
5. Oświadczam, że zrealizuję zamówienie w terminie od daty zawarcia umowy do 14.02.2014 r.,
w tym:
– montaż dekoracji wraz z naprawą:
04.12.2013 r.,
– uruchomienie iluminacji:
06.12.2013 r.,
– wyłączenie iluminacji:
02.02.2014 r.,
– demontaż iluminacji:
12.02.2014 r.,
– zdanie elementów ZDiUM do magazynu:
14.02.2014 r.
6. Oświadczam, że udzielam gwarancji na wykonywane naprawy na czas funkcjonowania iluminacji oraz wyrażam zgodę na umowne rozszerzenie okresu rękojmi na czas trwania gwarancji
(art. 558 § 1 kodeksu cywilnego).
7. Oświadczam, że akceptuję warunki płatności określone w projekcie umowy.
8. Wadium w kwocie 20.000 zł zostało wniesione w dniu .................................................. w formie
.................................................................................................. /dowód wpłacenia w załączeniu/.
Numer rachunku bankowego, na który należy zwrócić wadium wniesione w pieniądzu
.......................................................................................................................................................
9. Zobowiązuję się do wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy przed zawarciem
umowy na warunkach podanych w cz. IX specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
10. Oświadczam, że zapoznałem się z dostarczoną specyfikacją istotnych warunków zamówienia
i przyjmuję ją w całości bez zastrzeżeń.
................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
1
11. Oświadczam, że akceptuję treść projektu umowy będącego częścią specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
12. Oświadczam, że zapoznałem się z udostępnioną koncepcją dla całego zamówienia i nie wnoszę uwag.
13. Oświadczam, że uważam się za związanego ofertą przez 60 dni od dnia otwarcia ofert.
................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
2
Załącznikami do Formularza oferty są:
1. Dowód wniesienia wadium.
2. Pełnomocnictwo (w przypadku podmiotów występujących wspólnie) przygotowane zgodnie z częścią IV
pkt 13 Instrukcji.
3. Zakres części zamówienia powierzonych Podwykonawcom wg Załącznika nr II (w przypadku, gdy Wykonawca nie zamierza realizować zamówienia siłami własnymi).
4. Zestawienie kosztów dzierżawy elementów iluminacji wg Załącznika nr III.
5. Zestawienie kosztów montażu, eksploatacji i demontażu wg Załącznika nr IV.
6. Zestawienie kosztów napraw elementów iluminacji wg Załącznika nr V.
7. Zestawienie kosztów zadania wg Załącznika nr VI.
8. Oświadczenie wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia z postępowania na podstawie art. 24 ust.1
ustawy Prawo zamówień publicznych wg Załącznika nr VII.
9. Aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej,
jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy Prawo zamówień publicznych, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert.
10. Aktualne zaświadczenie właściwego naczelnika urzędu skarbowego (wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert) potwierdzające, że Wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków, lub zaświadczenie, że Wykonawca uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie
na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu.
11. Aktualne zaświadczenie właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego
Ubezpieczenia Społecznego (wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania
ofert) potwierdzające, że Wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenie zdrowotne
i społeczne lub potwierdzenia, że Wykonawca uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu.
12. Aktualna informacja z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 4-8 ustawy
Prawo zamówień publicznych, wystawiona nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania
ofert.
13. Aktualna informacja z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 9 ustawy Prawo zamówień publicznych, wystawiona nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert.
14. Oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu wg Załącznika nr VIII.
15. Wykaz usług w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenia określonego w części II pkt 1 Instrukcji, tj. wykonali w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania
ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, co najmniej jedno zamówienie
obejmujące prace polegające na naprawie, montażu, eksploatacji i demontażu oraz dzierżawie iluminacji
świątecznej złożonej z co najmniej 300 niezależnych elementów świetlnych, w tym minimum 50 szt. 3D,
na drogach publicznych bez ograniczania ruchu kołowego wg Załącznika IX wraz z dowodami, czy zostały wykonane lub są wykonywane należycie.
16. Wykaz osób (minimum jedna osoba posiadająca aktualne świadectwa kwalifikacyjne uprawniające do
zajmowania się eksploatacją urządzeń instalacji i sieci elektroenergetycznej na stanowisku dozoru oraz
minimum jedna osoba posiadająca aktualne świadectwa kwalifikacyjne uprawniające do zajmowania się
eksploatacją urządzeń instalacji i sieci elektroenergetycznej na stanowisku eksploatacji) wg Załącznika
nr X wraz z informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami.
17. Oświadczenie o posiadaniu wymaganych uprawnień wg Załącznika nr XI.
18. Pisemne zobowiązanie innych podmiotów do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów
na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia (jeżeli wykonawca polega na zasobach innych podmiotów) praz dokumenty dotyczące:
a) zakresu dostępnych wykonawcy zasobów innego podmiotu,
b) sposobu wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez wykonawcę, przy wykonywaniu
zamówienia,
c) charakteru stosunku, jaki będzie łączył wykonawcę z innym podmiotem,
d) zakresu i okresu udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia.
19. Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16.02.2007 r.
o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. nr 50, poz.331, ze zm.), co Wykonawca lub informacja o tym,
że Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej wg Załącznika nr XII.
................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
3
ZAŁĄCZNIK NR II
ZAKRES CZĘŚCI ZAMÓWIENIA
POWIERZONYCH PODWYKONAWCOM
na przetarg nieograniczony na wykonanie iluminacji świątecznej
w sezonie zimowym 2013/2014
(pieczęć wykonawcy)
Nazwa wykonawcy ..............................................................................................................................
Adres wykonawcy ...............................................................................................................................
Lp.
Nazwa powierzonej części zamówienia
........................... dn. __.__.2013 r.
..................................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
Uwaga:
Wykonawca załącza powyższy załącznik do oferty jedynie w przypadku, gdy nie zamierza realizować
zamówienia siłami własnymi.
4
ZAŁĄCZNIK NR III
ZESTAWIENIE KOSZTÓW DZIERŻAWY ELEMENTÓW ILUMINACJI
na przetarg nieograniczony na wykonanie iluminacji świątecznej w sezonie zimowym 2013/2014
(pieczęć wykonawcy)
Nazwa wykonawcy ...................................................................................................................................................................................................................
Adres wykonawcy ....................................................................................................................................................................................................................
Lp.
Lokalizacja
Nazwa elementu
lub nr katalogowy
1
2
3
1a
1b
Rynek
rys. M1
1c
Opis elementu
4
Detale rys. nr 1.
Lampiony przestrzenne na wszystkich słu- Dwa słupy skrajne przy Jasiu i Małgosi bez dekoracji,
pach – wg projektu indywidualnego
z uwagi na konieczność pozostawienia wolnej przestrzeni dla sceny
„Naszyjniki” między słupami – projekt indywiWg projektu indywidualnego - rys. nr 1
dualny
Choinka w postaci stożka o wys. 20 m, metalowy steChoinka LED oświetlenie bombkami oraz łańlaż pokryty gałązkami z zielonego igliwia i wmontowacuchem na stożkowej konstrukcji pokrytej zienymi w jej powierzchnię bombkami i łańcuchami, na
lonymi gałązkami
szczycie gwiazda ledowa biała - wg rys. nr 3
Ilość
sztuk
Cena
jednostkowa
zakupu
(brutto)
zł
Cena
jednostkowa
dzierżawy
(netto)
zł
Cena dzierżawy
łącznie (netto)
zł
[5x7]
5
6
7
8
14
10
1
2
ul. Ruska
Wg projektu indywidualnego, rys. nr 4
Wg projektu indywidualnego - rys. nr 4
7
3
pl. Solny
rys. M1
Lampiony przestrzenne na wszystkich słuWg projektu indywidualnego - rys. nr 2
pach – wg projektu indywidualnego rys. nr 2
12
Wg projektu indywidualnego, rys. nr 5
4
4
5
6
ul. Kuźnicza
Rys. M3
ul. Odrzańska
rys. M4
ul. Kiełbaśnicza
rys. M4
Wg projektu indywidualnego, rys. nr 6
Wg projektu indywidualnego, rys. nr 6
........................... dn. __.__.2013 r.
Wg projektu indywidualnego – rys. nr 5
Elementy z ul. Świdnickiej, wg projektu indywidualnego – rys. nr 6
Elementy z ul. Świdnickiej, wg projektu indywidualnego – rys. nr 6
3
3
.............................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
1
7a
7b
8a
8b
9
10
2
ul. Oławska
rys. M5
ul. Świdnicka
odcinek nr 1: Rynek –
przejście podziemne
rys. M6
ul. Świdnicka
odcinek nr 2: przejście
podziemne hotel Monopol
rys. M6
ul. Świdnicka
odcinek nr 3: Opera –
ul. Podwale
rys. M6
11
pl. Orląt Lwowskich
rys. M10
12
ul. Nowy Świat do
ul. Mikołaja
rys. M8
13
ul. Kazimierza Wielkiego
odcinek od ul. Mikołaja do
ul. Ruskiej
rys. M7
14
15
16
17
ul. K. Wielkiego
-odcinek od ul. Ruskiej do
ul. Świdnickiej + skrzyżowanie przy przejściu podziemnym
rys. M7
ul. K. Wielkiego
- odcinek: ul. Świdnicka
pl. Dominikański
rys. M8
ul. Piotra Skargi
rys. M9
ul. Szewska od trasy WZ do
ul. Grodzkiej
rys. M12
3
4
5
4
(2 x 2)
Wg projektu indywidualnego, rys. nr 7
Wg projektu indywidualnego – rys. nr 7
Wg projektu indywidualnego, rys. nr 7
Wg projektu indywidualnego – rys. nr 7
4
Zestaw wg projektu indywidualnego – rys. nr 8
Element, wg rys. nr 8
6
Zestaw wg projektu indywidualnego – rys. nr 8
Element, wg rys. nr 8
6
Instalowane na zwieńczeniu niskich latarni
Elementy wg projektu indywidualnego - rys. nr 10 (biaulicznych wg projektu indywidualnego łe ledy)
gwiazdy
12
Lampiony na słupach – wg projektu indywiElementy wg projektu indywidualnego - rys. nr 9
dualnego rys. nr 9
15
Fontanna świetlna – LED, przed Dworcem
Wg rys. nr 14
Świebodzkim projekt indywidualny
1
Element wg projektu indywidualnego, rys. nr Wg projektu indywidualnego - rys. nr 11, Standard +
11
LED
11
Wg projektu indywidualnego – rys. nr 12,
standard + LED
Wg projektu indywidualnego - rys. nr 12
standard + LED
9
Wg projektu indywidualnego – rys. nr 12,
standard + LED
Wg projektu indywidualnego - rys. nr 12
standard + LED
18
Wg projektu indywidualnego – rys. nr 12,
standard + LED
Wg projektu indywidualnego - rys. nr 12
standard + LED
14
Element wg projektu indywidualnego – rys. nr
13
Element wg projektu indywidualnego – rys. nr 13,
przeniesione z ul. Piłsudskiego
13
Element wg projektu indywidualnego, rys. nr
16
Wg projektu indywidualnego - rys. nr 16
24
........................... dn. __.__.2013 r.
6
7
8
.............................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
1
2
18
Pl. Jana Pawła II
rys. M11
19
ul. Włodkowica
rys. M13
20
Most Tumski
Rys. M14
21
pl. Uniwersytecki
rys. M3
22
ul. Nankiera
rys. M15
23
24
25
pl. Grunwaldzki
Rondo Reagana
ul. Katedralna
naprzeciw Kościoła
Św. Idziego
ul. Wystawowa
plac przed głównym
wejściem do Hali Stulecia
3
4
Wg projektu indywidualnego - rys. nr 15
Fontanna świetlna, LED + standard – rys. nr 15 Całość zabezpieczona ażurowym płotkiem z zielonej
maty jak przy fontannie w Rynku
5
20
Oświetlenie mostu soplami i światełkami
1
Choinka – wysokość 10 m wraz z płotkiem Choinka – wysokość 10 m wraz z płotkiem zabezpiezabezpieczającym
czającym
1
Śnieżynka (wys. 137 cm, szer. 120 cm), wg
Rys. nr 18
projektu indywidualnego, rys. nr 18,
14
Żywe świerki 2 m w donicach o wysokości Ustawienie świerków w donicach przy istniejących
1,20 m
drzewkach wokół ronda
18
Choinka – wysokość 10 m
Choinka – wysokość 10 m
1
Wg projektu indywidualnego - rys. nr 17
14
Element
wg
projektu
rys. nr 17
Element z gwiazdą wigilijną
7
8
1
Element z gwiazdą wigilijną, wg projektu inElement, wg projektu indywidualnego, rys. nr 17
dywidualnego, oświetlenie, rys. nr 17
Sople i mgła świetlna
6
indywidualnego,
CENA NETTO ZA DZIERŻAWĘ (suma poz. 1 ÷ 25)
26
........................... dn. __.__.2013 r.
.............................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
ZAŁĄCZNIK NR IV
ZESTAWIENIE KOSZTÓW MONTAŻU,
EKSPLOATACJI I DEMONTAŻU
na przetarg nieograniczony na wykonanie iluminacji świątecznej
w sezonie zimowym 2013/2014
(pieczęć wykonawcy)
Nazwa wykonawcy ..............................................................................................................................
Adres wykonawcy ...............................................................................................................................
Nr
Lp.
lokalizacji
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
11
11
12
12
13
13
14
14
15
15
16
16
17
17
18
18
19
19
20
20
21
21
22
22
23
23
24
24
25
26
27
Montaż
ryczałt
netto
zł
Eksploatacja
ryczałt
netto
zł
Demontaż
ryczałt
netto
zł
25
CENA NETTO
ZA MONTAŻ
(suma poz.
1 ÷ 25)
CENA NETTO ZA EKSPLOATACJĘ
(suma poz. 1 ÷ 25)
28
.......................... dn. __.__.2013 r.
CENA NETTO ZA DEMONTAŻ
(suma poz. 1 ÷ 25)
......................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
ZAŁĄCZNIK NR V
ZESTAWIENIE KOSZTÓW NAPRAW
ELEMENTÓW ILUMINACJI
na przetarg nieograniczony na wykonanie iluminacji świątecznej
w sezonie zimowym 2013/2014
(pieczęć wykonawcy)
Nazwa wykonawcy ..............................................................................................................................
Adres wykonawcy ...............................................................................................................................
Lp.
Nazwa elementu
1
2
Cena jednostkowa
Jedno- Zakres materiału i naprawy
stka napraw
netto
zł
3
4
1
Linka nośna
12 m
80
2
Wymiana przewodów zasi12 m
lających w słupach
90
3
4
Wymiana sekcji sopelków
1m
LED
Naprawa aparatów elektrycznych
zasilających 1 szt.
wraz z puszkami
150
Złączka DURALIGHT
1 szt.
120
6
Naprawa listwy zaciskowej
2
12-torowej 10 mm
1 szt.
40
7
Wymiana uchwytu pod lin1 szt.
ki
40
.......................... dn. __.__.2013 r.
6
90
5
8
5
Całkowita
cena netto
zł
[kol. 4 x 5]
CENA NETTO ZA NAPRAWY (suma poz. 1 ÷ 7)
......................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
9
ZAŁĄCZNIK NR VI
ZESTAWIENIE KOSZTÓW ZADANIA
na przetarg nieograniczony na wykonanie iluminacji świątecznej
w sezonie zimowym 2013/2014
(pieczęć wykonawcy)
Nazwa wykonawcy ..............................................................................................................................
Adres wykonawcy ...............................................................................................................................
Lp.
1
2
3
4
5
Asortyment prac
Wartość
[zł]
Dzierżawa elementów iluminacji
(zgodnie z załącznikiem nr III poz. 26)
Montaż elementów iluminacji
(zgodnie z załącznikiem nr IV poz. 26)
Eksploatacja elementów iluminacji
(zgodnie z załącznikiem nr IV poz. 27)
Demontaż elementów iluminacji
(zgodnie z załącznikiem nr IV poz. 28)
Naprawa elementów iluminacji
(zgodnie z załącznikiem nr V poz. 8)
6
Razem (poz. 1 ÷ 5)
7
Kwota warunkowa 10 % (od poz. 6)
8
CENA OFERTOWA NETTO (poz. 6 + 7)
9
PODATEK VAT (od poz. 8)
10
CENA OFERTOWA BRUTTO (poz. 8 + 9)
.......................... dn. __.__.2013 r.
......................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
10
ZAŁĄCZNIK NR VII
OŚWIADCZENIE
O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA
na przetarg nieograniczony na wykonanie iluminacji świątecznej
w sezonie zimowym 2013/2014
(pieczęć wykonawcy)
Nazwa wykonawcy ..............................................................................................................................
Adres wykonawcy ...............................................................................................................................
Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie
art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych.
........................... dn. __.__.2013 r.
..................................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
Uwaga:
W przypadku składania oferty wspólnej każdy z wykonawców powinien podpisać niniejsze oświadczenie łącznie z pełnomocnikiem.
11
ZAŁĄCZNIK NR VIII
OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW
UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
na przetarg nieograniczony na wykonanie iluminacji świątecznej
w sezonie zimowym 2013/2014
(pieczęć wykonawcy)
Nazwa wykonawcy ..............................................................................................................................
Adres wykonawcy ...............................................................................................................................
Oświadczam, zgodnie z art. 44 ustawy Prawo zamówień publicznych, że spełniam
warunki udziału w postępowaniu określone w art. 22 ust. 1 ustawy dotyczące:
a)
posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności,
jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania,
b)
posiadania wiedzy i doświadczenia,
c)
dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi
do wykonania zamówienia,
d)
sytuacji ekonomicznej i finansowej.
........................... dn. __.__.2013 r.
..................................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
12
ZAŁĄCZNIK NR IX
WYKAZ ZREALIZOWANYCH ZAMÓWIEŃ
(pieczęć wykonawcy)
na przetarg nieograniczony na wykonanie iluminacji świątecznej
w sezonie zimowym 2013/2014
Nazwa wykonawcy ..............................................................................................................................
Adres wykonawcy ...............................................................................................................................
Nazwa zamówienia
Termin realizacji
(szczegółowy opis prac - zakres prac, ilość elementów świetlnych iluminacji świą(DD-MM-RRRR)
tecznej, w tym ilość elementów 3D, sposób realizacji /utrudnienia w ruchu/)
1
2
Należy wymienić wykonane usługi w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy
i doświadczenia wymienionego w części II pkt 1 Instrukcji dla Wykonawców, tj. zrealizowali w okresie
ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy –
w tym okresie, co najmniej jedno zamówienie obejmujące prace polegające na naprawie, montażu,
eksploatacji i demontażu oraz dzierżawie iluminacji świątecznej złożonej z co najmniej 300 niezależnych
elementów świetlnych, w tym minimum 50 szt. 3D, na drogach publicznych bez ograniczania ruchu kołowego
wraz z załączeniem dokumentu potwierdzającego, że usługi te zostały wykonane należycie.
Terminy należy podać w formacie: dzień-miesiąc-rok.
UWAGA: W przypadku polegania na wiedzy i doświadczeniu innego podmiotu, należy dołączyć pisemne zobowiązanie
tegoż podmiotu zgodnie z pkt 9.2.5. Części IV Instrukcji dla Wykonawców
........................... dn. __.__.2013 r.
..................................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
13
ZAŁĄCZNIK NR X
WYKAZ OSÓB
na przetarg nieograniczony na wykonanie iluminacji świątecznej
w sezonie zimowym 2013/2014
(pieczęć wykonawcy)
Nazwa wykonawcy ..............................................................................................................................
Adres wykonawcy ...............................................................................................................................
Imię i nazwisko
Podstawa do
dysponowania
1
2
OSOBA POSIADAJĄCA AKTUALNE ŚWIADECTWA KWALIFIKACYJNE
UPRAWNIAJĄCE DO ZAJMOWANIA SIĘ EKSPLOATACJĄ URZĄDZEŃ
INSTALACJI I SIECI ELEKTROENERGETYCZNEJ NA STANOWISKU DOZORU
OSOBA POSIADAJĄCA AKTUALNE ŚWIADECTWA KWALIFIKACYJNE
UPRAWNIAJĄCE DO ZAJMOWANIA SIĘ EKSPLOATACJĄ URZĄDZEŃ
INSTALACJI I SIECI ELEKTROENERGETYCZNEJ NA STANOWISKU
EKSPLOATACJI
UWAGA:
1. W kolumnie nr 2 należy wpisać: umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło, udostępnienie przez inny
podmiot.
2. W przypadku polegania na zasobach innego podmiotu należy załączyć pisemne zobowiązanie innego podmiotu
zgodnie z cz. IV pkt 9.2.5. Instrukcji dla Wykonawców.
3. Można wskazać jedną osobę, która posiada oba w/w uprawnienia.
........................... dn. __.__.2013 r.
..................................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
14
ZAŁĄCZNIK NR XI
OŚWIADCZENIE O POSIADANIU
WYMAGANYCH UPRAWNIEŃ PRZEZ OSOBY
WYMIENIONE W ZAŁĄCZNIKU NR X
na przetarg nieograniczony na wykonanie iluminacji świątecznej
w sezonie zimowym 2013/2014
(pieczęć wykonawcy)
Nazwa wykonawcy .............................................................................................................................
Adres wykonawcy ...............................................................................................................................
Oświadczam, że Pan/Pani ……………………………..…………………………..………..…………………….
(imię i nazwisko osoby wskazanej w Załączniku nr X)
posiada świadectwa określone w pkt 2 Części II Instrukcji dla
wykonawców.
Oświadczam, że Pan/Pani ……………………………..…………………………..………..…………………….
(imię i nazwisko osoby wskazanej w Załączniku nr X)
posiada świadectwa określone w pkt 2 Części II Instrukcji dla
wykonawców.
........................... dn. __.__.2013 r.
..................................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
15
ZAŁĄCZNIK NR XII
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O PRZYNALEŻNOŚCI DO
GRUPY KAPITAŁOWEJ NA PODSTAWIE ART. 26 UST. 2d
USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH
na przetarg nieograniczony na wykonanie iluminacji świątecznej
w sezonie zimowym 2013/2014
(pieczęć wykonawcy)
Nazwa wykonawcy .............................................................................................................................
Adres wykonawcy ...............................................................................................................................
Oświadczam, że należę / nie należę *) do grupy kapitałowej
w rozumieniu ustawy z dnia 16.02.2007 r. o ochronie konkurencji
i konsumentów (Dz.U. nr 50 poz. 331 ze zm.).
Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej:
Lp.
Nazwa i adres podmiotu, REGON, NIP
1
2
3
4
5
.......................... dn. __.__.2013 r.
......................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
Uwaga:
Tabelę wypełnić, jeżeli wykonawca wskaże, że należy do grupy kapitałowej
* Niepotrzebne skreślić
16