formularz zgłoszeniowy - I Liceum Ogólnokształcące im. Stefana

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY – „Kocham pana, panie Sułku”,
czyli andrzejki w Zielonym – 30 listopada 2011r. godz.: 1800
Imię i nazwisko:…………………………………………….
Klasa:……………….
Telefon kontaktowy:…………………………..
Imię i nazwisko osoby zaproszonej:…………………………………………..
Adres osoby zaproszonej:……………………………..
Szkoła, klasa:…………………………………………………………………..
Telefon kontaktowy:………………………………………
Oświadczenie:
Ja, niżej podpisany(a), oświadczam, iż ponoszę pełną odpowiedzialność za zachowanie
zaproszonego przeze mnie gościa na imprezę szkolną „Kocham pana, panie Sułku”, czyli
andrzejki w Zielonym.
…………………………………………..
Podpis zapraszającego
 Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia
29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2002 nr 101, poz. 926
z późn. zm.) przez I Liceum Ogólnokształcące im. Stefana Czarnieckiego w Kozienicach, z
siedzibą przy ul. Warszawska 19, 26-900 Kozienice.
…………………………….……………………………..
Data i podpisy
Informacja dla rodziców:
W celu zapewnienia bezpiecznego powrotu do domu swojemu dziecku po imprezie szkolnej,
prosimy o złożenie podpisu pod następującym oświadczeniem:
Ja, niżej podpisany, zobowiązuję się do zapewnienia bezpiecznego powrotu do domu mojemu
dziecku:………………………………………………. w sytuacji, gdy będąc nieletnim,
pozostanie w szkole po godzinie 2200.
…………………………………………………
Podpis rodzica osoby zapraszającej
Ja, niżej podpisany, zobowiązuję się do zapewnienia bezpiecznego powrotu do domu mojemu
dziecku:………………………………………………. w sytuacji, gdy będąc nieletnim,
pozostanie w szkole po godzinie 2200.
…………………………………………………
Podpis rodzica osoby zaproszonej