komunikaty

KOMUNIKATY
Ma³gorzata Cygañska
Zaanga¿owanie pracowników szpitala w proces
zmian organizacyjnych – wyniki badañ
empirycznych
Komunikaty W artykule przedstawiono wyniki badañ empirycznych dotycz¹cych procesu
zarz¹dzania zmian¹ w szpitalu. Skoncentrowano siê przede wszystkim na g³ównych
etapach tego procesu, tj. rozmro¿eniu, zmianie, zamro¿eniu oraz analizie postawy
œredniej kadry kierowniczej szpitala.
Wprowadzenie
Umiejêtnoœæ dostosowania siê do nowych warunków jest podstaw¹ sukcesu wdra¿ania
wszystkich zmian w podmiocie gospodaruj¹cym. Szczególnego znaczenia nabiera ona
w zak³adzie opieki zdrowotnej, gdzie implementacja nowych rozwi¹zañ wymaga zmian
œwiadomoœci zarówno kierownictwa, jak i ca³ej za³ogi, wœród której niezmiernie wa¿n¹
rolê pe³ni¹:
g
lekarze, ze szczególnym uwzglêdnieniem ordynatorów, jako osób wskazuj¹cych kierunki leczenia oraz organizatorów pracy na oddziale,
g
pielêgniarki, a przede wszystkim oddzia³owe,
g
kierownicy dzia³ów.
Celem niniejszego artyku³u jest analiza i ocena procesów wdra¿ania zmian w szpitalu
zwi¹zanych z nowym systemem zarz¹dzania – bud¿etowaniem, ze szczególnym uwzglêdnieniem postaw i stopnia zaanga¿owania pracowników w realizacjê nowych zadañ.
Bud¿etowanie jako instrument zarz¹dzania ma na celu wspieranie kadry kierowniczej w podejmowaniu decyzji i tworzeniu mechanizmów skutecznego sterowania jednostk¹. W praktyce przejawia siê to we wspomaganiu realizacji podstawowych funkcji
zarz¹dzania, tj.: planowania, informowania, motywowania i kontroli. Jednostki, które
wdro¿y³y system bud¿etowania, wykorzystuj¹ go przede wszystkim w aspekcie organizacyjnym do koordynacji dzia³añ poszczególnych jednostek szpitala, do planowania zapo-
74
Komunikaty
trzebowania na zasoby rzeczowe w zak³adzie oraz do analizy planowanej rentownoœci
ca³ego szpitala i poszczególnych oœrodków odpowiedzialnoœci [Cygañska, 2007, s. 100].
Skutecznoœæ procesu bud¿etowania uzale¿niona jest od powodzenia na etapie jego
implementacji.
Zarz¹dzanie zasobami ludzkimi w procesie zmian w szpitalach
Zasoby ludzkie, obok zasobów naturalnych i kapita³owych, pe³ni¹ najistotniejsz¹ rolê w
procesie funkcjonowania organizacji [Król, Ludwiczyñski, 2006, s. 51]. Wynika to z faktu, i¿ to w³aœnie ludzie decyduj¹ o tym, w jaki sposób zostan¹ spo¿ytkowane wszystkie
inne zasoby przedsiêbiorstwa. Nale¿y jednak podkreœliæ, i¿ to nie ludzie s¹ zasobem, a ich
wiedza, zdolnoœci, umiejêtnoœci, zdrowie, postawy wartoœci, a tak¿e motywacja [Pocztowski, 2003, s. 36]. Ogromna rola pracowników w procesie funkcjonowania organizacji
warunkuje potrzebê doboru odpowiednich metod i instrumentów zarz¹dzania zasobami
ludzkimi [Król, Ludwiczyñski, 2006, s. 55]1. W literaturze przedmiotu akcentuje siê dwa
podejœcia do zarz¹dzania zasobami ludzkimi: twarde i miêkkie. W wersji twardej zzl podkreœla siê, i¿ dobór pracowników do organizacji powinien byæ oparty przede wszystkim na
kryterium kosztowym, powi¹zanym z jakoœci¹ i wydajnoœci¹ pracy. Zwraca siê równie¿
uwagê na ma³y udzia³ pracowników w podejmowaniu decyzji. Podejœcie miêkkie uwypukla natomiast znaczenie komunikacji i motywacji pracowników, jak równie¿ d¹¿enie do
zrównowa¿enia potrzeb indywidualnych osób z potrzebami organizacji. Wspó³czesne podejœcie do zzl, które powinno mieæ swoje odzwierciedlenie równie¿ w zak³adach opieki
zdrowotnej, wymaga przyjêcia perspektywy interesów ró¿nych grup wewnêtrznych i zewnêtrznych w realizacji dzia³añ zwi¹zanych z zarz¹dzaniem personelem [Pocztowski,
2007, s. 70].
Wybór odpowiedniego podejœcia do zzl ma szczególne znaczenie w procesie organizowania pracy w szpitalach. Zwi¹zane jest to z wysokim zró¿nicowaniem struktury zatrudnienia w tych zak³adach opieki zdrowotnej, bior¹c pod uwagê wykszta³cenie, realizowane funkcje czy wp³yw pracowników na jakoœæ œwiadczonych us³ug.
W szpitalach mo¿na wyodrêbniæ trzy podstawowe grupy personelu:
g
personel medyczny: lekarze, pielêgniarki, po³o¿ne, technicy medyczni, rehabilitanci,
2
g
personel techniczny: salowe, pracownicy lotni , pracownicy dzia³ów technicznych,
personel sfery us³ugowej (kuchni, pralni),
1 Zarz¹dzanie zasobami ludzkimi okreœlane jest jako aktualna koncepcja realizacji funkcji
personalnej organizacji, której zadaniem jest dostosowanie cech zasobów ludzkich do organizacji
zharmonizowanych z potrzebami pracowników, w okreœlonych uwarunkowaniach zewnêtrznych
i wewnêtrznych.
2 Pracownicy lotni przejêli rolê pielêgniarek w zakresie transportu miêdzyoddzia³owego
pacjentów, dostarczaniu na oddzia³y wyników badañ laboratoryjnych itp.
Komunikaty
75
g
personel administracyjny: kadra zarz¹dzaj¹ca, pracownicy komórek ksiêgowoœci,
marketingu itp.
O ile zarz¹dzanie personelem technicznym i administracyjnym nie powinno byæ zadaniem sprawiaj¹cym trudnoœci, o tyle kierowanie prac¹ personelu medycznego oraz
opracowanie metodologii oceny pracowników i systemów motywacyjnych, satysfakcjonuj¹cych zarówno lekarzy, pielêgniarki, jak i zarz¹dzaj¹cych, nie s¹ zadaniami ³atwymi.
Zwi¹zane jest to z liniow¹, mocno zhierarchizowan¹ struktur¹ organizacyjn¹ szpitala,
gdzie niejednokrotnie panuje dualizm kompetencyjny [Jasiñska, 2003, s. 12-20], a tak¿e
ze wzglêdu na specyficzn¹ rol¹ lekarzy w jednostce. Bior¹c pod uwagê ich specjalistyczn¹
wiedzê i umiejêtnoœci, a tak¿e charakter odpowiedzialnoœci, tworz¹ oni silne, wp³ywowe
grupy. Rola zawodowa lekarza jest jedn¹ z trzech klasycznych ról profesjonalnych, obok
architekta i prawnika. Charakteryzuje siê miêdzy innymi wy¿szym presti¿em, w postaci
spo³ecznego powa¿ania jednostki oraz przypisywania jej szacunku i uznania, wy¿szym poziomem autonomii w organizacji formalnej, du¿¹ potrzeb¹ autonomii osobistej, uprawnieniami nadawanymi przez specjalne komisje naukowe, identyfikacj¹ z w³asn¹ rol¹, a nie
organizacj¹, kierowaniem siê w³asnymi standardami i kodeksem etycznym, odczuwaniem
komfortu psychicznego w zdecentralizowanej organizacji, posiadaniem potrzeby permanentnego kszta³cenia siê, wykonywaniem pracy o charakterze koncepcyjnym, intelektualnym [Henzel, Korzeniowska, 2003, s. 128]. Pracodawca, w celu skutecznego kierowania
lekarzami, powinien uwzglêdniæ ich specyficzn¹ rolê profesjonaln¹, opieraj¹c siê w wiêkszoœci wypadków nie na wydawaniu poleceñ, ale na umiejêtnym prowadzeniu negocjacji
w sprawie poparcia dla realizacji wdra¿anych projektów.
Proces zzl w szpitalach dodatkowo komplikuje fakt, ¿e coraz czêœciej podstaw¹ anga¿owania personelu medycznego przez zak³ady opieki zdrowotnej s¹ umowy prawa cywilnego3. Powoduje to nie tylko zawê¿enie zatrudnienia pracowniczego lekarzy, pielêgniarek, po³o¿nych i innych osób wykonuj¹cych zawody medyczne, ale tak¿e zmiany
sposobów zarz¹dzania zak³adami opieki zdrowotnej. Korzystanie z us³ug kontrahentów
cywilnoprawnych doprowadza do ograniczenia w³adzy sprawowanej w hierarchicznym
uk³adzie stanowisk [Kubot, 2001, s. 42].
W warunkach ci¹g³ych zmian regulacji prawnych dotycz¹cych funkcjonowania
zak³adów opieki zdrowotnej oraz zasad kontraktowania œwiadczeñ zdrowotnych jednostki te zmuszone s¹ do czêstych transformacji. S¹ to w wiêkszoœci zmiany operacyjne, które
w odró¿nieniu od zmian strategicznych koncentruj¹ siê na wewnêtrznych regulacjach systemowych proceduralnych, czy strukturalnych, wp³ywaj¹c niemal natychmiast na bie¿¹c¹
pracê personelu. Oddzia³ywanie zmian operacyjnych mo¿e byæ jednak wa¿niejsze ni¿ sze-
3 Umowa cywilnoprawna, powszechnie okreœlana kontraktem, ustala okres i warunki jej
obowi¹zywania, które nie mog¹ byæ jednostronnie zmieniane.
76
Komunikaty
roka zmiana strategiczna i z tego wzglêdu nale¿y je traktowaæ z du¿¹ ostro¿noœci¹ [Armstrong, 2005, s. 301-302, 307]4.
Niemal ka¿da zmiana w organizacji wi¹¿e siê z oporem pracowników. Wœród g³ównych przyczyn takiej sytuacji nale¿y wymieniæ [Armstrong, 2005, s. 302]:
g
szok spowodowany nowoœci¹,
g
obawy ekonomiczne,
g
niewygodê,
g
niepewnoϾ,
g
zagro¿enie dla relacji interpersonalnych,
g
zagro¿enie dla statusu lub umiejêtnoœci,
g
obawy zwi¹zane z kompetencjami.
Przeciwdzia³anie oporowi wobec zmian lub jego ³agodzenie powinno koncentrowaæ
siê na aktywnym zaanga¿owaniu pracowników w procesy zmian oraz dok³adnym omówieniu ich nastêpstw. Daje to mo¿liwoœæ wyra¿enia swoich obaw i w¹tpliwoœci zwi¹zanych z now¹ sytuacj¹, a tak¿e poczucie realnego wp³ywu na kszta³t i zakres wprowadzanych zmian. W literaturze przedmiotu wyró¿nia siê kilka modeli implementacji zmian.
Wymieniæ tu nale¿y modele: Lewina, Beckharda, Thurleya, Nadlera, Quinna czy Bandery [Armstrong, 2005, s. 303-306]. Opisuj¹ one czynnoœci, jakie powinny byæ podjête
przed rozpoczêciem wdra¿ania zmian, w trakcie tego procesu i po jego zakoñczeniu, koncentruj¹c siê na roli pracowników organizacji w wykonywaniu czynnoœci zwi¹zanych
z transformacj¹.
W literaturze przedmiotu prezentowane s¹ liczne zasady skutecznego wprowadzania
zmian, których przestrzeganie minimalizuje ryzyko niepowodzenia nowych przedsiêwziêæ. Wœród wa¿niejszych wymieniæ nale¿y [Penc, 2007, s. 228-230]:
g
upowszechnienie opinii o niezbêdnoœci zmian,
g
stworzenie i propagowanie wizji przysz³ego rozwoju organizacji,
g
pokazanie realnych korzyœci dla przedsiêbiorstwa i pracowników wynikaj¹cych z projektowanej zmiany,
g
dok³adne przygotowanie za³o¿eñ i etapów realizacji zmiany,
g
w³¹czenie do propagowania zmiany pracowników ciesz¹cych siê autorytetem i zaufaniem,
g
stworzenie atmosfery pracy sprzyjaj¹cej kontaktom miêdzy pracownikami, otwartoœci i wzajemnemu zaufaniu oraz wymianie informacji,
g
delegowanie uprawnieñ i odpowiedzialnoœci,
g
stworzenie odpowiedniego systemu motywacyjnego.
4 Transformacja organizacji jest procesem zmierzaj¹cym do tego, aby tworzy³a ona
i wprowadza³a programy zmian, dziêki którym bêdzie mog³a reagowaæ na nowe potrzeby
i kontynuowaæ efektywne funkcjonowanie w zmieniaj¹cym siê otoczeniu.
Komunikaty
77
Metodyka badañ
Szczegó³owe rozwi¹zania w zakresie procesów wdra¿ania zmian w zak³adach opieki
zdrowotnej zbadano w czterech wybranych szpitalach województwa warmiñsko-mazurskiego, które oznaczono jako A, B, C i D. Dobór próby badawczej mia³ charakter celowy.
By³y to zak³ady, których dyrekcje zgodzi³y siê na przeprowadzenie badañ, a równoczeœnie
posiada³y wdro¿one nowoczesne systemy zarz¹dzania, w tym bud¿etowanie.
W celu analizy postaw i zachowañ œredniej kadry kierowniczej w warunkach zmian
zwi¹zanych z implementacj¹ bud¿etowania do ordynatorów, pielêgniarek oddzia³owych
oraz kierowników dzia³ów podmiotów A, B, C i D skierowano kwestionariusze ankietowe. Zawarto w nich pytania dotycz¹ce nastêpuj¹cych zagadnieñ:
g
oceny warunków wdra¿ania zmian zwi¹zanych z bud¿etowaniem w szpitalu oraz
wp³ywu dyrekcji i pracowników na ten proces,
g
postaw i zachowañ pracowników szpitali wobec wdra¿ania i funkcjonowania bud¿etowania,
g
dostrze¿onych efektów wprowadzanych zmian,
g
zagro¿eñ wynikaj¹cych z implementowanych zmian.
Liczbê pracowników, którzy zwrócili prawid³owo wype³nione kwestionariusze ankietowe, oraz ich procentowy udzia³ w analizowanych grupach zawodowych przedstawiono
w tabeli 1.
Wyniki badañ wstêpnie zosta³y wprowadzone i pogrupowane w arkuszu kalkulacyjnym Excel 97, a nastêpnie opracowane statystycznie przy wykorzystaniu programu Statistica PL. Pytania zawarte w ankiecie skierowanej do œredniej kadry kierowniczej mia³y
charakter zamkniêty. Respondentów proszono o ustosunkowanie siê do wariantów odpowiedzi w ramach poszczególnych zagadnieñ, przyporz¹dkowuj¹c im od 1 do 5 punktów, w nastêpuj¹co zdefiniowanej skali:
1 – zdecydowanie nie zgadzam siê,
2 – nie zgadzam siê,
3 – trudno powiedzieæ,
4 – zgadzam siê,
5 – zdecydowanie zgadzam siê.
Okreœlenia wp³ywu wyodrêbnionych grup pracowników, w przekroju poszczególnych szpitali, na badane zagadnienia dokonano na podstawie analizy wariancji dla doœwiadczeñ dwuczynnikowych. Pos³u¿ono siê tu testem F (Fishera-Snedocora), który pozwoli³ rozstrzygn¹æ, czy [Rószkiewicz, 2002, s. 319]:
g
wystêpuje wp³yw rodzaju szpitala na charakter uzyskanych odpowiedzi,
g
wystêpuje wp³yw grupy zawodowej (ordynatorzy, pielêgniarki oddzia³owe, kierownicy dzia³ów) na charakter uzyskanych odpowiedzi,
78
Komunikaty
Tabela 1. Liczba pracowników szpitali A, B, C i D województwa
warmiñsko-mazurskiego uczestnicz¹cych w badaniu
Kadra
Ordynatorzy
Szpital n
%
Pielêgniarki oddzia³owe Kierownicy dzia³ów
Razem
n
N
%
A
6
46,15
12
92,31
8
26
76,47
B
5
33,33
13
86,67
4
50,00
22
57,89
C
9
60,00
17
100
4
80,00
30
81,08
D
3
27,27
11
100
3
60,00
17
62,96
–
53
–
95
–
Razem
23
%
n
19
%
100
–
ród³o: opracowanie w³asne (N,n – liczba pracowników, % – procent grupy zawodowej)
wystêpuje efekt oddzia³ywania interakcji miêdzy rodzajem szpitala a grup¹ zawodow¹.
5
Warunki stosowania tej metody zosta³y sprawdzone testem Levenea .
Do weryfikacji powy¿szych hipotez przyjêto poziom istotnoœci p = 0,05. Szczegó³owe porównanie œrednich ocen szpitali (w ramach ka¿dej z grup pracowniczych) oraz
grup zawodowych (z uwzglêdnieniem rodzaju szpitala) przeprowadzono za pomoc¹ testu
Newmana-Keulsa [Stanisz, 1998, s. 180].
Wyniki badañ zestawiono w tabelach z uwzglêdnieniem rodzaju szpitala oraz grup
pracowników, które oznaczono nastêpuj¹co:
O – ordynatorzy,
P – pielêgniarki oddzia³owe,
K – kierownicy dzia³ów.
Uzyskane odpowiedzi opisano za pomoc¹ œredniej arytmetycznej, statystyki F, przy
wskazanych poziomach istotnoœci dla szpitali, grup zawodowych i obu tych elementów
jednoczeœnie. Ró¿nice w ramach wyró¿nionych czynników uznano za istotne, je¿eli poziom p by³ mniejszy b¹dŸ równy 0,05.
W celu okreœlenia stopnia zró¿nicowania odpowiedzi w ramach poszczególnych szpitali i grup zawodowych zastosowano test Newmana-Keulsa. Wyniki tej analizy zestawiono w tabelach, umieszczaj¹c:
g
w kolumnie „istotne ró¿nice” – ró¿nice odpowiedzi statystycznie istotne pomiêdzy
wskazanymi szpitalami,
g
5 Test Levenea zastosowano sprawdzenia za³o¿enia o jednorodnoœci wariancji
w zdefiniowanych grupach.
Komunikaty
79
w wierszu „istotne ró¿nice” – ró¿nice odpowiedzi statystycznie istotne pomiêdzy badanymi grupami zawodowymi (ordynatorzy, pielêgniarki oddzia³owe, kierownicy dzia³ów).
g
Wyniki badañ
System bud¿etowania wyznacza lekarzom, pielêgniarkom oddzia³owym oraz kierownikom dzia³ów zupe³nie nowe role. Pomimo tego, i¿ nie s¹ oni obci¹¿ani obowi¹zkiem
opracowywania planów bud¿etowych, to s¹ zobowi¹zani do ich realizacji. W warunkach
ograniczonych œrodków finansowych musz¹ zatem podejmowaæ dzia³ania zwi¹zane z obni¿aniem poziomu kosztów poszczególnych jednostek organizacyjnych.
Szczególnie trudn¹ misjê maj¹ do spe³nienia lekarze, którzy z jednej strony wybieraj¹c metody leczenia, decyduj¹ o zdrowiu i ¿yciu pacjentów, a z drugiej zaœ zobligowani
s¹ do uwzglêdnienia ekonomicznych nastêpstw swych dzia³añ. Posiadaj¹c zatem szeroki
zakres autonomii w ustalaniu procedury leczenia oraz przestrzegaj¹c kodeksu etyki lekarskiej6, jednoczeœnie zobowi¹zani s¹ do realizacji celów finansowych, wyznaczonych przez
dyrekcjê. Wobec powy¿szego mo¿na stwierdziæ, ¿e jednym z najwiêkszych wyzwañ naczelnego kierownictwa, w warunkach wdra¿ania zmian zwi¹zanych z bud¿etowaniem
w szpitalach, sta³o siê uwzglêdnienie niezale¿noœci i autorytetu lekarzy w procesie leczenia oraz minimalizowanie konfliktu ról w relacji lekarz – mened¿er7. Proces wdra¿ania
zmian oceniono na podstawie modelu Lewina, uwzglêdniaj¹c trzy podstawowe etapy
prze³amywania oporu pracowników wobec implementowanych zmian:
g
rozmro¿enie, czyli doprowadzenie do uznania przez pracowników wprowadzanej
zmiany za konieczn¹ i akceptowan¹ przez wszystkich,
g
wprowadzenie zmian, w ramach którego powinno nast¹piæ przyjêcie nowych postaw
8
9
przez pracowników, poprzez proces identyfikacji i internalizacji .
6 Kodeks etyki lekarskiej, art. 11 brzmi: „Lekarz winien zabiegaæ o wykonywanie swego
zawodu w warunkach, które zapewniaj¹ odpowiedni¹ jakoœæ opieki nad pacjentem”.
7 Konflikty wystêpuj¹ce na linii lekarz – mened¿er mog¹ byæ dwojakiego rodzaju:
– konflikty indywidualne (wewnêtrzne) wystêpuj¹ce w sytuacji, gdy lekarz pe³ni zarazem funkcjê
mened¿era (dyrektor szpitala, ordynator),
– konflikty spo³eczne, wystêpuj¹ce pomiêdzy lekarzami a mened¿erem, nie zawsze bêd¹cym
lekarzem.
8 Identyfikacja traktowana jako faza przejœciowa polega na tym, ¿e jednostki postêpuj¹
w okreœlony sposób nie ze wzglêdu na ich wewnêtrzne przekonanie, lecz z uwagi na obowi¹zek
podporz¹dkowania s³u¿bowego prze³o¿onym.
9 Internalizacja jest faz¹ bardzo korzystn¹ i trwa³¹, najbardziej po¿¹dan¹, gdy¿ postêpowanie
jednostek na tym etapie wynika bezpoœrednio z ich wewnêtrznego przekonania o skutecznoœci
podejmowanych dzia³añ.
80
Komunikaty
zamro¿enie, czyli utrwalenie nowego, po¿¹danego wzoru zachowañ [O’Neill, 1990,
s. 87-90; Levasseur, 2001, s. 71-73].
W tabeli 2 przedstawiono ocenê procesu wdra¿ania zmian zwi¹zanych z systemem
bud¿etowania.
Œrednia kadra kierownicza trzech podmiotów (B, C i D) twierdzi, ¿e ta metoda
zarz¹dzania w ich szpitalach nie jest znana wszystkim pracownikom. Jedynie w podmiocie A znajomoœæ zasad bud¿etowania wœród pracowników jest na umiarkowanym poziomie. Bior¹c pod uwagê fakt, ¿e w ka¿dej jednostce zorganizowano przynajmniej jedno
szkolenie z zakresu bud¿etowania, przyczyn takiej sytuacji mo¿na upatrywaæ w niskiej
efektywnoœci przeprowadzonych szkoleñ lub w nieprawid³owym przep³ywie informacji
pomiêdzy œredni¹ kadr¹ kierownicz¹ a podleg³ymi im pracownikami.
Z nieznajomoœci¹ zasad bud¿etowania ³¹czy siê bezpoœrednio brak akceptacji dla
zmian z nim zwi¹zanych, wystêpuj¹cy we wszystkich podmiotach, a najsilniej w szpitalu
C. Bior¹c pod uwagê skutecznoœæ wdro¿enia bud¿etowania (œrednia ogó³em 2,64), mierzon¹ znajomoœci¹ zasad systemu i poziomem jego akceptacji w jednostce, pozytywnie
mo¿na oceniæ jedynie szpital A, który istotnie wyró¿nia siê na tle pozosta³ych. Najgorzej
czynnoœci wdro¿eniowe oceniono w szpitalu D. Warto podkreœliæ, ¿e opinie œredniej kadry kierowniczej co do poziomu znajomoœci i akceptacji systemu bud¿etowania s¹ zbli¿one do opinii dyrekcji badanych szpitali. Jedynie w podmiocie A bud¿etowanie uznano za
skutecznie wdro¿one, co zapewne wi¹¿e siê z powierzeniem opracowania i implementacji
tego systemu firmie konsultingowej.
Bud¿etowanie jest m.in. narzêdziem decentralizacji zarz¹dzania. Jej przejawem powinien byæ zatem szerszy udzia³ kadry kierowniczej w pracach wdro¿eniowych. Sprzyjaæ
to powinno wy¿szej akceptacji obowi¹zków wynikaj¹cych z nowej organizacji pracy. Przeprowadzone badania wykaza³y, ¿e œrednia kadra kierownicza wszystkich szpitali wiêksz¹
rolê w procesie skutecznego wdra¿ania bud¿etowania przypisuje dyrekcji szpitali ani¿eli
pozosta³ym pracownikom (tab. 3). Podobne opinie wyra¿a tak¿e dyrekcja podmiotów B
i C. Jeœli chodzi o szpitale A i D, naczelne kierownictwo traktuje udzia³ swój i pracowników jako równowa¿ny czynnik sukcesu prac wdro¿eniowych, co nale¿y uznaæ za zjawisko
bardzo pozytywne. Warto podkreœliæ du¿¹ zbie¿noœæ odpowiedzi œredniej kadry kierowniczej i dyrekcji szpitala A na temat roli zasobów ludzkich w procesie wdra¿ania zmian.
Przeprowadzona analiza wykaza³a, ¿e etap rozmro¿enia nie zosta³ skutecznie zakoñczony. Przekonanie œredniej kadry kierowniczej o potrzebie wdro¿enia bud¿etowania nie
jest ugruntowane i wymaga wzmocnienia. Ponadto odnotowano niewystarczaj¹cy poziom znajomoœci oraz akceptacji przez pracowników implementowanych zmian. Z przeprowadzonych wywiadów bezpoœrednich ze œredni¹ kadr¹ kierownicz¹ wynika, ¿e spowodowane jest to zbyt ma³¹ liczb¹ szkoleñ zorganizowanych przed wprowadzeniem
zmian, zbyt czêstymi modyfikacjami zasad rozliczania kosztów dla potrzeb bud¿etowania
g
Komunikaty
81
Tabela 2. Zasadnoœæ wprowadzenia zmian zwi¹zanych z bud¿etowaniem
w szpitalach A, B, C, D województwa warmiñsko-mazurskiego w opinii œredniej
kadry kierowniczej i dyrekcji w skali od 1 do 5
Kadra
System
bud¿etowania jest:
Szpital
Potrzebny
A
O
Ogó³em Istotne D
ró¿nice
Ocena wp³ywu
czynników
4,20 4,00 4,43
4,12
–
–
B
4,00 3,96 4,10
4,01
–
–
C
4,00 3,94 3,75
3,93
–
–
D
4,33 3,82 4,00
3,94
–
–
Ogó³em 4,06 3,93 4,13
4,00
–
–
Szpital:
F = 1,21; p = 0,31
Kadra:
F = 0,89; p = 0,42
Szpital×Kadra:
F = 1,20; p = 0,32
Istotne
ró¿nice
–
–
P
–
K
C-A
Znany wszyst- A
kim pracowniB
kom
C
3,17 3,33 3,50
3,34
–
5
2,47 2,50 3,02
2,68
–
2
1,89 2,41 2,50
2,27
–
2
D
3,00 1,82 2,67
2,18
O-P
2
Ogó³em 2,50 2,53 3,07
2,63
–
2,75
Istotne
ró¿nice
A-C
A-C;
A-D
A
2,83 2,33 2,75
2,58
–
4
B
2,30 2,20 2,55
2,37
–
2
C
1,89 2,35 2,00
2,17
–
2
D
3,00 1,82 2,67
2,18
–
2
Ogó³em 2,39 2,25 2,60
2,36
Istotne
ró¿nice
A-C; –
C-D
–
A
3,60 3,08 3,29
3,23
B
2,75 2,46 2,83
2,68
C
2,67 2,41 2,25
D
Akceptowany
przez wszystkich pracowników
Skutecznie
wdro¿ony
A-C; –
A-D
–
2,50
–
4
2,47
–
2
2,00 2,00 2,33
2,06
–
2
Ogó³em 2,78 2,50 2,87
2,64
–
2,50
Istotne
ró¿nice
A-D
2
Szpital:
F = 7,21; p = 0,00:
Kadra:
F = 0,70; p = 0,50
Szpital×Kadra:
F = 1,35; p = 0,26
Szpital:
F = 3,48; p = 0,04
Kadra:
F = 1,58; p = 0,21
Szpital×Kadra:
F = 2,31; p = 0,07
Szpital:
F = 7,56; p = 0,00
Kadra:
F = 0,24; p = 0,79
Szpital×Kadra:
F = 0,20; p = 0,93
A-D A-D; A-D;
A-C A-C
(O – ordynatorzy, P – pielêgniarki oddzia³owe, K – kierownicy dzia³ów, D – dyrekcja)
ród³o: opracowanie w³asne
82
Komunikaty
Tabela 3. Wp³yw dyrekcji i pracowników badanych szpitali A, B, C, D
województwa warmiñsko-mazurskiego na efektywne wdra¿anie bud¿etowania
w opinii ordynatorów, pielêgniarek oddzia³owych i kierowników dzia³ów w skali
od 1 do 5
Kadra
Uzale¿nienie
skutecznego
wdro¿enia
bud¿etowania od:
Szpital
Dyrekcji
A
4,67 4,00 4,38 4,27
–
4
B
4,25 4,26 4,45 4,33
–
5
C
3,89 4,29 4,5
4,20
–
5
D
4,67 4,55 4,33 4,53
–
5
Ogó³em 4,28 4,28 4,40 4,30
–
4,75
Pracowników
O
P
–
K
–
Ogó³em Istotne D
ró¿nice
Istotne
ró¿nice
–
A
4,17 4,25 4,63 4,35
–
4
B
3,70 3,85 3,95 3,87
–
4
Szpital:
F = 0,56; p = 0,58
Kadra:
F = 0,22; p = 0,80
Szpital×Kadra:
F = 1,42; p = 0,24
–
C
3,44 3,18 3,50 3,30
–
5
D
4,33 4,00 3,33 3,94
–
5
Ogó³em 3,83 3,73 4,01 3,82
–
4,50
Istotne
ró¿nice
Ocena wp³ywu
czynników
Szpital:
F = 5,05; p = 0,00
Kadra:
F = 0,16; p = 0,86
Szpital×Kadra:
F = 0,65; p = 0,63
C-D A-C A-D; A-C;
B-D C-D
ród³o: opracowanie w³asne
oraz zakresu odpowiedzialnoœci œredniej kadry kierowniczej. Niezadowalaj¹cy poziom
skutecznoœci procesu rozmro¿enia skutkuje niepowodzeniem kolejnego etapu wprowadzania zmian – polegaj¹cego na ukszta³towaniu po¿¹danych postaw uczestników procedury bud¿etowania (tab. 4).
W ¿adnym ze szpitali nie s¹ w pe³ni ugruntowane postawy pracowników, niezbêdne
do osi¹gniêcia zadowalaj¹cej efektywnoœci zmian zwi¹zanych z bud¿etowaniem. Niedostateczne zachowanie dyscypliny bud¿etowej (œrednia 3,44) oraz nieprzestrzeganie przyjêtych harmonogramów i terminów (œrednia 3,42) wskazuj¹, ¿e we wszystkich szpitalach
proces identyfikacji, jako czynnik niezbêdny do skutecznego wdro¿enia zmian, by³ zaawansowany w bardzo ma³ym stopniu. Potwierdza to istniej¹c¹ wci¹¿ du¿¹ autonomiê
pracy personelu medycznego, która jest w pe³ni uzasadniona w dzia³aniach medycznych
lekarzy, jednak w zbyt du¿ym zakresie przek³ada siê równie¿ na pozosta³e obszary ich
pracy. Wskazuje na to m.in. fakt, ¿e w ¿adnym ze szpitali kadra medyczna nie ponosi rze-
Komunikaty
83
Tabela 4. Postawy uczestników bud¿etowania badanych szpitali A, B, C, D
województwa warmiñsko-mazurskiego w opinii œredniej kadry kierowniczej w skali
od 1 do 5
Kadra
Wyszczególnienie
O
P
K
Ogó³em
Istotne Ocena wp³ywu czynników
ró¿nice
Praca ca³ego A
zespo³u,
otwartoϾ
i partnerskie
stosunki
w rozwi¹zywaniu problemów
4,17
3,40
4,38
3,85
–
B
3,96
3,22
4,00
3,61
–
C
3,78
3,53
3,75
3,63
–
D
4,00
2,55
4,33
3,12
O-P;
P-K
Ogó³em 3,94
3,20
4,20
3,59
O-P;
P-K
Personalna
odpowiedzialnoϾ za
realizacjê zadañ
Zachowanie
dyscypliny
bud¿etowej
w rozporz¹dzaniu
œrodkami
bud¿etowymi
Szpital
Istotne
ró¿nice
–
D-C
-
D-A
A
3,83
3,90
4,25
3,96
–
B
3,65
3,70
4,20
3,78
–
C
3,33
3,88
4,25
3,77
–
D
4,33
3,18
4,33
3,59
–
Ogó³em 3,67
3,68
4,23
3,79
P-K
Istotne
ró¿nice
–
D-C
–
–
A
3,33
3,00
3,63
3,31
–
B
3,47
3,28
3,64
3,46
–
C
3,22
3,76
3,25
3,53
–
D
4,33
3,00
4,33
3,47
O-P;
K-P
Ogó³em 3,44
3,35
3,67
3,44
–
Istotne
ró¿nice
C-D; C-A
–
–
Szpital:
F = 0,55; p = 0,58
Kadra:
F = 6,24; p = 0,00
Szpital×Kadra:
F = 1,10; p = 0,37
Szpital:
F = 0,16; p = 0,85
Kadra:
F = 2,31; p = 0,11
Szpital×Kadra:
F = 1,53; p = 0,21
Szpital:
F = 1,41; p = 0,25
Kadra:
F = 1,46; p = 0,24
Szpital×Kadra:
F = 2,51; p = 0,05
84
Komunikaty
Przestrzega- A
nie przyjêtych
B
harmonogramów i termi- C
nów
D
3,33
3,30
3,75
3,48
–
3,36
3,38
3,51
3,40
–
3,11
3,59
2,75
3,33
–
4,00
3,18
4,00
3,47
–
Ogó³em 3,33
3,41
3,53
3,42
–
Istotne
ró¿nice
–
D-C; –
C-A
–
Szpital:
F = 2,25; p = 0,11
Kadra:
F = 0,16; p = 0,85
Szpital×Kadra:
F = 2,49; p = 0,05
ród³o: opracowanie w³asne
czywistych konsekwencji nieuzasadnionego przekroczenia bud¿etów. Brak identyfikacji
œredniej kadry kierowniczej z d¹¿eniami dyrekcji uniemo¿liwia rozpoczêcie procesu internalizacji, co potwierdza niski stopieñ personalnej odpowiedzialnoœci za realizacjê zadañ bud¿etowych (œrednia 3,79) oraz umiarkowana wspó³praca zespo³u w rozwi¹zywaniu
problemów wynikaj¹cych z nowego systemu (œrednia 3,59). Tymczasem, jak wskazuj¹ badania L.J. Stewarta [2002, s. 9-10], dobrze zorganizowane zespo³y pracownicze s¹ jednym z podstawowych czynników osi¹gania zadowalaj¹cych wyników finansowych
z dzia³alnoœci medycznej. Znaczne wzmocnienie procesów identyfikacji i internalizacji
mo¿na uzyskaæ poprzez pozytywne efekty wprowadzanych zmian, dostrzegane równie¿
przez œredni¹ kadrê kierownicz¹.
W tabeli 5 zestawiono pogl¹dy œredniej kadry kierowniczej oraz dyrekcji badanych
szpitali na temat wp³ywu wdro¿onych zmian na zarz¹dzanie zasobami ludzkimi szpitali.
W opinii respondentów bud¿etowanie wp³ywa pozytywnie na poprawê wspó³pracy
poszczególnych jednostek organizacyjnych (œrednia ogó³em 4,07). Przejawia siê to zapewne w lepszej organizacji pracy poszczególnych pracowni i bloków operacyjnych.
W nieco mniejszym stopniu dostrzegany jest wp³yw procesu bud¿etowania na stopieñ
motywacji pracowników (œrednia odpowiedzi wynios³a 3,95). Nie odnotowano istotnego
zró¿nicowania struktury odpowiedzi ani w ramach badanych szpitali, ani w obrêbie poszczególnych grup pracowniczych.
Przeprowadzona analiza wykaza³a, ¿e w ocenie kadry kierowniczej bud¿etowanie
wp³ynê³o pozytywnie na zarz¹dzanie zasobami ludzkimi w szpitalu (œrednia ogó³em 3,16
– 3,44). Brak jest istotnych ró¿nic opinii w tym zakresie zarówno pomiêdzy szpitalami, jak
i grupami pracowniczymi. Dyrekcja szpitali dostrzega ten efekt w wiêkszym stopniu ani¿eli pozostali respondenci (œrednia 4,25; 3,25). Spowodowane jest to zapewne reorganizacj¹ pracy personelu niemedycznego, np. w zakresie zasad transportu miêdzyoddzia³owego, przekazywania wyników badañ z laboratorium na oddzia³y, identyfikacji
obszarów zasadnoœci wykorzystania outsourcingu, skuteczniejszym wykorzystaniem personelu pomocniczego, jak np. kucharek, salowych. Odnotowano ponadto ma³y wp³yw
bud¿etowania na zakres odpowiedzialnoœci pracowników. Dostrzegane dzia³ania w tym
Komunikaty
85
Tabela 5. Efekty wprowadzonych zmian w badanych szpitalach A, B, C, D
województwa warmiñsko-mazurskiego w opinii œredniej kadry kierowniczej
i dyrekcji w skali od 1 do 5
Kadra
Efekt
Szpital
O
P
K
Ogó³em Istotne D
ró¿nice
Poprawa
A
wspó³pracy jednoB
stek organizacyjC
nych
3,67 4,58 4,25 4,27
O-P
3,99 4,10 3,98 4,05
–
4,22 3,88 3,25 3,90
–
D
4,00 4,00 4,33 4,06
–
Ogó³em 4,00 4,13 4,00 4,07
–
Lepsze wykorzystanie zasobów
ludzkich
Istotne
ró¿nice
–
A
3,80 3,25 3,29 3,35
–
B
3,34 3,04 3,49 3,22
–
C
3,11 2,94 3,75 3,10
–
D
3,33 3,00 3,67 3,18
–
Ogó³em 3,33 3,05 3,47 3,21
–
Istotne
ró¿nice
–
C-A
–
–
–
–
–
Poprawa wydajno- A
œci pracy w szpitaB
lu
C
3,60 3,00 3,00 3,12
–
3,35 2,98 3,36 3,18
–
3,22 2,94 3,75 3,13
–
D
3,33 3,10 4,00 3,29
–
Ogó³em 3,33 3,00 3,40 3,16
–
Istotne
ró¿nice
Wiêksza motywa- A
cja do realizacji
B
zadañ wyznaczonych przez dyrek- C
cjê
D
–
–
–
–
2,83 4,08 3,75 3,69
–
3,79 4,11 3,72 3,94
–
4,22 4,18 3,5
4,10
–
4,33 4,00 4,00 4,06
–
Ogó³em 3,78 4,10 3,73 3,95
–
Istotne
ró¿nice
A-C; –
A-D
–
–
Ocena wp³ywu
czynników
5
Szpital:
F = 1,29;
4
p = 0,28
4
Kadra:
F = 0,47;
4
p = 0,63
4,25 Szpital×Kadra:
F = 2,07;
p = 0,09
4
Szpital:
F = 0,10;
4
p = 0,91
4
Kadra:
F = 1,57;
5
p = 0,21
4,25 Szpital×Kadra:
F = 0,61;
p = 0,66
3
Szpital:
F = 0,40;
4
p = 0,67
4
Kadra:
F = 1,84;
2
p = 0,17
3,25 Szpital×Kadra:
F = 0,67;
p = 0,62
5
Szpital:
F = 1,34;
4
p = 0,27
4
Kadra:
F = 0,67;
5
p = 0,51
4,40 Szpital×Kadra:
F = 1,41;
p = 0,24
86
Zwiêkszenie odpowiedzialnoœci
pracowników
Komunikaty
A
4,00 3,50 3,86 3,65
–
B
3,49 3,40 3,51 3,46
–
C
3,33 3,29 3,00 3,27
–
D
3,67 3,36 3,33 3,41
–
Ogó³em 3,50 3,38 3,53 3,44
–
Istotne
ró¿nice
–
–
–
–
4
Szpital:
F = 1,25;
4
p = 0,29
4
Kadra:
F = 0,16;
4
p = 0,85
4,00 Szpital×Kadra:
F = 0,25;
p = 0,91
ród³o: opracowanie w³asne
zakresie przejawiaj¹ siê m.in. w bardziej wnikliwym opisywaniu procesu leczenia pacjenta
w celu uzyskania œrodków z NFZ, korzystaniem z wyników badañ wykonanych pacjentom przed przyjêciem na oddzia³ (na zlecenia lekarza rodzinnego), zamiast ich ponownego wykonywania w szpitalu, efektywniejszym wykorzystaniem aparatury medycznej.
Podsumowanie
Przeprowadzona analiza wykaza³a, ¿e efekty zmian zwi¹zanych z bud¿etowaniem nie s¹
dostrzegane w podobnym zakresie przez dyrekcjê szpitali i œredni¹ kadrê kierownicz¹.
Mo¿e to istotnie utrudniaæ proces identyfikacji pracowników, polegaj¹cy na przyjêciu postaw i zachowañ po¿¹danych przez naczelne kierownictwo. Zró¿nicowanie opinii w tym
zakresie mo¿e wynikaæ z:
g
niesprecyzowania celów postawionych przed bud¿etowaniem przez dyrekcjê, lub nie
poinformowania o nich œredniej kadry kierowniczej,
g
braku ustalonych mierników oceny stopnia realizacji zadañ bud¿etowych,
g
d¹¿enia do osi¹gniêcia za³o¿onych celów metodami nie akceptowanymi przez pracowników.
Podejmowanie jakichkolwiek zmian w szpitalu powinno opieraæ siê na modyfikacji
zachowañ ludzi, poprzez zwrócenie uwagi m.in. na ich wiedzê, umiejêtnoœci i oczekiwania. Przeprowadzona analiza postaw i zachowañ œredniej kadry kierowniczej w warunkach wdra¿ania bud¿etowania wed³ug modelu Lewina wskaza³a, ¿e w ¿adnym z analizowanych podmiotów realizacja trzech jego etapów nie zosta³a ukoñczona pomyœlnie.
Badania potwierdzi³y, ¿e powierzenie implementacji bud¿etowania firmie konsultingowej wp³ywa korzystnie jedynie na realizacjê pierwszego etapu rozmro¿enia, czyli przygotowania pracowników do zmian. Ponadto mo¿na stwierdziæ, ¿e postawa œredniej kadry
kierowniczej nie zale¿y od okresu funkcjonowania bud¿etowania. Nie odnotowano bowiem wy¿szego poziomu akceptacji czy korzystniejszych zachowañ wœród pracowników
szpitala, w którym bud¿etowanie wdro¿ono najwczeœniej.
Komunikaty
87
Literatura
Armstrong M. (2005), Zarz¹dzanie zasobami ludzkimi, Oficyna Ekonomiczna, Kraków.
Cygañska M. (2007), Ocena i postulowane kierunki zmian w systemie bud¿etowania kosztów szpitali,
rozprawa doktorska, Wydzia³ Zarz¹dzania, Uniwersytet Gdañski.
Henzel-Korzeniowska A. (2003), Zarz¹dzanie zasobami ludzkimi w warunkach wzglêdnego chaosu
otoczenia, „Zdrowie i Zarz¹dzanie”, nr 1.
Jasiñska J., (2003), Znaczenie kultury organizacyjnej w procesie ³¹czenia zak³adów opieki
zdrowotnej, „Antidotum”, nr 2.
Król H., Ludwiczyñski A., red. (2006), Zarz¹dzanie zasobami ludzkimi. Tworzenie kapita³u
ludzkiego organizacji, PWN S.A., Warszawa.
Kubot Z. (2001), Umowy o œwiadczenie us³ug medycznych w aspekcie zarz¹dzania zak³adem opieki
zdrowotnej, „Prawo i Medycyna”, nr 3, 10.
Lapsley I. (2001), The accounting – Clinical Interface – Implementing Budgets for Hospitals Doctors,
„Abacus”, Vol. 37, No. 1.
Levasseur R.E. (2001), People Skills: Change management Tools – Lewin’s Change Model,
„Interfaces”, Vol. 31, No. 4.
O’Neill P.E. (1990), Transforming Managers for Organizational Change, „Training and
Development Journal”, Vol. 44, No. 7.
Penc J. (2007), Nowoczesne kierowanie ludŸmi, wywieranie wp³ywu i wspó³dzia³anie w organizacji,
Difin, Warszawa.
Pocztowski A. (2003), Zarz¹dzanie zasobami ludzkimi: strategie, procesy, metody, PWE, Warszawa.
Pocztowski A. (2007), Zarz¹dzanie zasobami ludzkimi. Strategie – procesy – metody, PWE,
Warszawa.
Rószkiewicz M. (2002), Metody iloœciowe w badaniach marketingowych, PWN, Warszawa.
Stanisz A. (1998), Przystêpny kurs statystyki w oparciu o program STATISTICA PL na przyk³adach
z medycyny, StatSoft Polska, Kraków.
Stewart L.J. (2002), Management Control Theory and its Application to US Medical Practice.
M a ³ g o r z a t a C y g a ñ s k a – dr nauk ekonomicznych, adiunkt w Zak³adzie Rachunkowoœci Wydzia³u Nauk Ekonomicznych Uniwersytetu Warmiñsko-Mazurskiego w Olsztynie. Do jej g³ównych zainteresowañ naukowych nale¿¹: szeroko pojêta problematyka
zarz¹dzania kosztami w szpitalach, a w szczególnoœci ocena systemów rachunku kosztów
w szpitalach i mo¿liwoœciach ich wykorzystania w procesie zarz¹dzania; analiza zakresu
wykorzystania wspó³czesnych metod zarz¹dzania kosztami w szpitalach; systemy kontraktowania œwiadczeñ zdrowotnych w Polsce i na œwiecie.