Formularz zgłoszeniowy - Główny Inspektorat Ochrony Środowiska

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO KONKURSU FOTOGRAFICZNEGO
DLA PRACOWNIKÓW INSPEKCJI OCHRONY ŚRODOWISKA
PT.: „Woda źródłem życia!"
Imię i nazwisko uczestnika: ……………………………………………………………
Numer telefonu kontaktowego: ………………………………………………………..
Adres e-mail: …………………………………………………………………………..
Adres korespondencyjny: ……………………………………………………………...
Nazwa komórki organizacyjnej: ……………………………………………………….
Liczba zgłaszanych prac: …………
Oświadczam, że zapoznałem się z zapisami Regulaminu Konkursu fotograficznego „Woda
źródłem życia!", organizowanego przez Główny Inspektorat Ochrony Środowiska i akceptuję
wszystkie jego postanowienia.
Oświadczam, że praca/prace złożona na Konkurs fotograficzny „Woda źródłem życia!",
organizowany przez Główny Inspektorat Ochrony Środowiska, została wykonana samodzielnie.
Oświadczam, że w momencie wyróżnienia przez Komisję Konkursową mojej pracy/prac w
konkursie fotograficznym „Woda źródłem życia!", organizowanym przez Główny Inspektorat
Ochrony Środowiska, przenoszę na Skarb Państwa – Główny Inspektorat Ochrony Środowiska
nieodpłatnie własność swojej pracy/swoich prac oraz autorskie prawa majątkowe do swojej
pracy/swoich prac, w zakresie określonym w Regulaminie Konkursu, bez odrębnej umowy oraz
wyrażam zgodę na dokonywanie przez Organizatora Konkursu modyfikacji mojej pracy/moich
prac.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby Konkursu
fotograficznego „Woda źródłem życia!", organizowanego przez Główny Inspektorat Ochrony
Środowiska, zgodnie z Regulaminem Konkursu i ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29
sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.)
……………………………………………………
Miejscowość, data
……………………………………………………
Czytelny podpis uczestnika