2. Oświadczam, iż zamieszkuję wraz z rodziną na terytorium

OŚWIADCZENIE
do celów ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego oraz związanych z nim dodatków
Ja niżej podpisany(a)
........................................................................................................................................................
zamieszkały(a)
(imię i nazwisko)
kod pocztowy ____ - _______miejscowość .........................................................................................
ulica ........................................................................................ nr domu ........... nr mie szkania .........
Pouczony(a)o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 § 1 i § 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz.
U. Nr 88 z 1997 poz. 553) – za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy*
1. Oświadczam, że poza wykazanymi dochodami, na okoliczność których przedłożyłem(am)
odpowiednie zaświadczenia, zarówno ja jak i członkowie rodziny nie uzyskiwali innych
dochodów po roku stanowiącym podstawę ustalania dochodu rodziny.
W przypadku wystąpienia zmian mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych w
szczególności uzyskania dochodu w okresie otrzymywania świadczeń rodzinnych zobowiązuję się
niezwłocznie przedłożyć zaświadczenie o dochodzie uzyskanym netto za pierwszy pełen
przepracowany miesiąc.
......................................................................
(data i czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
2. Oświadczam, iż zamieszkuję wraz z rodziną na terytorium
Rzeczpospolitej Polskiej i żaden z członków mojej rodziny nie przebywa
za granicą Rzeczpospolitej Polskiej w celach zarobkowych.
......................................................................
(data i czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
*Art 233 KK § 1 – kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje
nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 2 – warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swych uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności
karnej za fałszywe zeznania lub odebrał od niego przyrzeczenie.