Załącznik nr 3
Transkrypt
Załącznik nr 3
ZAŁĄCZNIK NR 3 DO WNIOSKU O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEW LUB KRZEWÓW (dotyczy wyłącznie właścicieli linii energetycznych, gazociągów, ciepłociągów, wodociągów, kanalizacji sanitarnej i innych urządzeń przesyłowych) URZĄD MIASTA PIOTRKOWA TRYBUNALSKIEGO REFERAT GOSPODARKI KOMUNALNEJ I OCHRONY ŚRODOWISKA ul. Szkolna 28 tel. 44 732-18-45/ fax 44 732-76-18-62 Symbol komórki odpowiedzialnej IGK Numer procedury III e OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE WŁASNOŚCI URZĄDZEŃ, O KTÓRYCH MOWA W ART. 49§1 KODEKSU CYWILNEGO Ja niżej podpisany/a ……………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko przedstawiciela firmy ubiegającej się o zezwolenie na usunięcie drzew / krzewów) stanowisko………………………………………………………………………………………………………………….. nazwa firmy…………………………………………………………………………………………………………………. z siedzibą …………………………………………………………………………………………………………. telefon ………………………………………………………………………………………………………………………. legitymujący się…………………………………………………………………………………………………………….. (rodzaj dokumentu, seria i numer, organ wydający) świadomy(a) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego OŚWIADCZAM, iż posiadam prawo własności urządzenia, o którym mowa w art. 49§1 Kodeksu cywilnego (tekst jednolity Dz.U. z 2016r., poz. 380 ze zmianami), tj………………………………………………………………………………………………………………………………. (wskazać rodzaj urządzenia) znajdującego się na terenie nieruchomości w Piotrkowie Trybunalskim, ul……………………………………………………………………………………………………………………………… nr ewidencyjny działki …………………………………………………….. obręb ……………………………………… na podstawie niżej wymienionego dokumentu …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. (wskazać dokument, z którego wynika prawo własności urządzenia, o którym mowa w art. 49§1 Kodeksu cywilnego) Właścicielem w/w nieruchomości jest: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………............... (imię, nazwisko i adres albo nazwa i siedziba właściciela) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Pouczenie: Zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego (tekst jednolity Dz.U. 2016 poz. 1137 ze zmianami) §1 Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. §2 Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie. §6 Przepisy § 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej. …………………………………………… (miejscowość, data) ………………………………………………………………………………. (czytelny podpis) Data sporządzenia formularza: październik 2016r