książeczka zaburzenia równowagi

Zawroty g³owy i zaburzenia równowagi s¹ równie czêstym
powodem zg³aszania siê pacjentów do lekarza jak bóle g³owy
i podobnie jak bóle g³owy s¹ objawem wieloznacznym, tak co
do rodzaju choroby, która je powoduje, jak i ich ciê¿koœci od
lekkich do zagra¿aj¹cych ¿yciu. Szacuje siê, ¿e problem ten
dotyczy oko³o 25% populacji naszego kraju. Zawroty g³owy
i zaburzenia równowagi czêsto s¹ tak dotkliwe, ¿e wp³ywaj¹
niekorzystnie na ¿ycie osobiste i zawodowe osoby na nie
cierpi¹cej.
FUNKCJONOWANIE NARZ¥DU
RÓWNOWAGI
Rys 1. Schemat trzech g³ównych narz¹dów uk³adu
równowagi
W odró¿nieniu od innych zmys³ów, np. wzroku, s³uchu,
wêchu, które maj¹ jeden wyspecjalizowany narz¹d, na uk³ad
równowagi sk³ada siê wspó³dzia³anie kilku narz¹dów zmys³u:
1.
2.
3.
narz¹du przedsionkowego, inaczej b³êdnikowego,
zlokalizowanego w uchu wewnêtrznym,
narz¹du wzroku,
zmys³u czucia g³êbokiego, którego receptory wra¿liwe
na ucisk, rozci¹ganie, napiêcie znajduj¹ siê w miêœniach,
œciêgnach, torebkach stawowych, naczyniach
i narz¹dach wewnêtrznych.
Informacje z tych ró¿nych receptorów przekazywane s¹ do
oœrodków w centralnym uk³adzie nerwowym, w których po
ich analizie i integracji generowane s¹ bodŸce dla efektorów
g³ównie miêœni okoruchowych i miêœni szkieletowych,
wp³ywaj¹c na ich czynnoœæ tak, aby umo¿liwiæ stabilizacjê
spojrzenia i zachowanie równowagi w ró¿nych po³o¿eniach
g³owy i/lub cia³a.
-1-
PRZYCZYNY ZABURZEÑ RÓWNOWAGI
I ICH OBJAWY
Rys 2. Schemat po³¹czeñ narz¹du przedsionkowego
Kliniczne objawy sygnalizuj¹ce zaburzenia w uk³adzie
równowagi to zawroty g³owy (objaw subiektywny) oraz
objawy obiektywne wynikaj¹ce ze zmian w poszczególnych
grupach miêœni tj. oczopl¹s (mimowolny ruch ga³ek ocznych)
i zaburzenia równowagi. W zale¿noœci od lokalizacji
uszkodzenia w obrazie klinicznym mog¹ dominowaæ ró¿ne
objawy, o ró¿nym nasileniu.
Okreœlenie cech wystêpuj¹cych objawów
charakterystycznych dla uszkodzenia czêœci obwodowej
(otologicznej) czy oœrodkowej (neurologicznej) uk³adu
równowagi pozwala ukierunkowaæ dalsz¹ diagnostykê w celu
ustalenia, czy zawroty g³owy s¹ wynikiem choroby
organicznej czy zaburzeñ czynnoœciowych, czy uszkodzenie
wyst¹pi³o w czêœci obwodowej czy oœrodkowej, czy jest
wynikiem uszkodzenia innych narz¹dów wspó³dzia³aj¹cych
w zachowaniu równowagi narz¹du wzroku, uk³adu nerwowomiêœniowego, uk³adu kostno-stawowego.
Zawrót g³owy jest to iluzja ruchu, najczêœciej wirowego
(otoczenia lub osoby, która go doœwiadcza) czyli rzeczywiste
vertigo, b¹dŸ falowanie, ko³ysanie, œci¹ganie w bok,
zapadanie siê, okreœlane jako dizziness. Mog¹ towarzyszyæ
temu inne nieprzyjemne i niepokoj¹ce dolegliwoœci
np.: nudnoœci, wymioty, zaburzenia s³uchu, bóle g³owy
i zaburzenia równowagi.
-2-
Zawroty g³owy mog¹ byæ objawem schorzeñ i zjawisk
patologicznych o bardzo zró¿nicowanej etiologii
i o rozmaitym umiejscowieniu. Przyczyny zawrotów g³owy,
ze wzglêdu na lokalizacjê uszkodzenia, ogólnie dzielimy na:
1.
2.
przyczyny obwodowe, zwi¹zane z uszkodzeniem
przedsionka i/lub czêœci nerwu VIII przedsionkowoœlimakowego, np. choroba Meniere'a, zapalenie neuronu
przedsionkowego, nag³e wypadniêcie funkcji ucha
wewnêtrznego,
przyczyny pozaobwodowe, inaczej oœrodkowe,
zwi¹zane z uszkodzeniem struktur w obrêbie OUN
(mózgu, mó¿d¿ku, rdzenia krêgowego, pnia mózgu
i licznych po³¹czeñ nerwowych miêdzy tymi oœrodkami).
Uszkodzenie takie mo¿e byæ skutkiem zaburzeñ kr¹¿enia
podstawno-krêgowego, zmian naczyniowych, rozrostowych,
pourazowych i polekowych. Nale¿y tak¿e wspomnieæ
o chorobach ogólnoustrojowych, które mog¹ mieæ negatywny
wp³yw na funkcjê uk³adu równowagi i powodowaæ zawroty
g³owy. Nale¿¹ do nich m.in. nadciœnienie têtnicze, cukrzyca,
zaburzenia hormonalne, zaburzenia gospodarki jonowej lub
t³uszczowej.
Coraz wiêkszym problemem staj¹ siê zawroty g³owy
i zaburzenia równowagi u osób w wieku podesz³ym, gdy¿ s¹
one wynikiem z³o¿onego procesu zwyrodnieniowego
dotycz¹cego niemal wszystkich elementów zmys³u
równowagi.
DIAGNOSTYKA ZABURZEÑ
RÓWNOWAGI
Rozpoznanie przyczyn zaburzeñ zmys³u równowagi
z powodu ich ró¿norodnoœci, tak co do natury, jak i lokalizacji,
jest trudne, a niekiedy niemo¿liwe z dostateczn¹ pewnoœci¹,
pomimo zastosowania specjalistycznych badañ
diagnostycznych.
Wstêpn¹ i bardzo wa¿n¹ czêœci¹ ustalania rozpoznania jest
wywiad. Rozmowa z pacjentem pozwala niekiedy stwierdziæ
konkretn¹ przyczynê zawrotów g³owy lub przynajmniej
odpowiedzieæ na pytanie: czy s¹ to zawroty pochodzenia
obwodowego czy pozaobwodowego. W wywiadzie pacjent
pytany jest o charakterystykê zawrotów (vertigo czy
dizziness), ich intensywnoϾ, czas ich trwania, objawy
towarzysz¹ce zawrotom, dotychczas przebyte choroby, urazy,
warunki pracy, stosowane leki, ew. u¿ywki. Im wiêcej
-3-
konkretnych informacji, tym szybsze ukierunkowanie
diagnostyki, szybsze rozpoznanie i skuteczniejsze leczenie.
Podstaw¹ rozpoznania jest równie¿ badanie fizykalne, na
które sk³ada siê badanie otoskopowe, orientacyjne badanie
s³uchu za pomoc¹ stroików, badanie oczopl¹su samoistnego
w okularach Frenzla, orientacyjne badania zaburzeñ
równowagi w testach statycznych i dynamicznych.
Rys 3. Badanie oczopl¹su w okularach Frenzla.
Ewentualne nieprawid³owoœci u³atwiaj¹ ostateczne
rozpoznanie, jednak brak odchyleñ od normy w trakcie
badania nie oznacza nieistnienia patologii i nie zwalnia
lekarza od dalszej diagnostyki. Do badañ dodatkowych
nale¿¹: elektro- i wideonystagmografia (ENG i VNG badanie
oczopl¹su samoistnego, indukowanego), audiometria tonalna,
impedacyjna, badanie potencja³ów s³uchowych
z pnia mózgu (ABR), posturografia statyczna i dynamiczna
(obiektywne badanie zaburzeñ równowagi), badanie
radiologiczne krêgos³upa szyjnego i koœci skroniowych,
tomografia komputerowa g³owy, badanie metod¹ rezonansu
magnetycznego g³owy i/lub krêgos³upa szyjnego, badania
ultrasonograficzne têtnic szyjnych i krêgowych, ew. badanie
przep³ywów w têtnicach mózgowych
tzw. Doppler
przezczaszkowy.
Ryc 4. Dynamiczna Posturografia Komputerowa EQUITEST
-4-
Dysk szyjny C5/C6
Ryc 5. Dyskopatia szyjna
Ryc 6. Stan po stabilizacji krêgos³upa szyjnego
Pacjent z zawrotami g³owy wymaga interdyscyplinarnej
diagnostyki, wielospecjalistycznych konsultacji i czêsto
interdyscyplinarnego leczenia.
LECZENIE ZAWROTÓW G£OWY
Leczenie zawrotów g³owy zale¿y przede wszystkim od ich
przyczyny. W fazie ostrej zawrotów g³owy stosuje siê g³ównie
farmakoterapiê, wykorzystuj¹c przede wszystkim dzia³anie
przeciwzawrotowe, przeciwwymiotne i uspokajaj¹ce leków
(leczenie objawowe). W niektórych przypadkach w³¹cza siê
leki przyczynowe (naczyniowe, przeciwzapalne,
poprawiaj¹ce metabolizm komórek nerwowych). Wiêkszoœæ
leków o dzia³aniu przeciwzawrotowym i przeciwwymiotnym
ma jednoczeœnie dzia³anie hamuj¹ce pracê oœrodkowego
uk³adu nerwowego, co niekorzystnie wp³ywa na proces
kompensacji oœrodkowej. Kompensacja jest zjawiskiem
samoistnego zdrowienia w przypadkach uszkodzenia
b³êdnika i polega na wyrównaniu deficytów w pracy
b³êdników dziêki elastycznoœci funkcji mózgu. Niektóre leki
mog¹ zaburzaæ proces kompensacji oraz wp³ywaæ
niekorzystnie na wyniki badañ laboratoryjnych
stosowanych w skomplikowanej diagnostyce zawrotów
g³owy.
-5-
W uzasadnionych przypadkach kwalifikuje siê chorych do
leczenia operacyjnego, m.in. otochirurgicznego gdy
przyczyna tkwi w obrêbie ucha wewnêtrznego i/lub
œrodkowego, neurochirurgicznego, ortopedycznego, czy te¿
chirurgii naczyniowej. W³aœciwie w ka¿dym przypadku
istnieje potrzeba odpowiedniej rehabilitacji ruchowej.
W³aœciwie ukierunkowana rehabilitacja, zarówno w patologii
obwodowej, jak i oœrodkowej wzmacnia pozosta³e elementy
zmys³u równowagi i poprzez odpowiedni trening przyœpiesza
proces kompensacji oœrodkowej oraz adaptacji
w zaburzeniach równowagi i zawrotach g³owy.
Lekarzem zajmuj¹cym siê tymi problemami i maj¹cym
najwiêksze doœwiadczenie w tym zakresie
w Krajmedzie jest dr n. med. Marzena Kubiczek-Jagielska,
specjalista otolaryngolog.
REHABILITACJA ZAWROTÓW G£OWY
I ZABURZEÑ RÓWNOWAGI
Zarówno farmakoterapia jak i leczenie operacyjne nie
rozwi¹za³y w pe³ni problemów leczenia zawrotów g³owy. Do
tej pory niewyjaœnione pozostaj¹ równie¿ niektóre przyczyny
wystêpowania zawrotów. Niepowodzenia te decyduj¹
o znacz¹cej roli rehabilitacji ruchowej chorych, która
przyspiesza proces oœrodkowej kompensacji oraz polepsza
mechanizmy koordynacji pomiêdzy narz¹dem wzroku
i czuciem g³êbokim.
Rehabilitacja przedsionkowa
Rehabilitacja ruchowa zasadniczo prowadzona jest w dwóch
kierunkach:
1.
2.
Wykorzystania fizjologicznych mechanizmów
przystosowawczych i wyrównawczych zachodz¹cych na
poziomie oœrodkowego uk³adu nerwowego w narz¹dzie
przedsionkowym w przebiegu procesu kompensacji
wyrównuj¹cej powsta³e zaburzenia. Aktualnie uwa¿a siê,
¿e unikanie ruchów i pozycji cia³a, które wywo³uj¹
zawroty g³owy, oraz podawanie leków hamuj¹cych
aktywnoœæ narz¹du przedsionkowego opóŸniaj¹
kompensacjê. BodŸcem lecz¹cym jest systematyczna
ekspozycja na konflikty sensoryczne wywo³ane przez
ruchy. Podstawowym mechanizmem w kompensacji jest
wygaszanie reakcji na powtarzany bodziec (proces
habituacji).
Wykorzystanie koncepcji mechanicznych zaburzeñ
w kompleksie kana³owo-osklepkowym ucha
-6-
wewnêtrznego w napadowym po³o¿eniowym zawrocie
g³owy. Wykonanie odpowiedniego manewru mo¿e
spowodowaæ zlikwidowanie objawów dziêki
mechanicznemu przemieszczeniu i rozproszeniu
w œródch³once uszkodzonych cz¹steczek narz¹du
otolitowego.
Wskazania do rehabilitacji obejmuj¹:
1. Jednostronne ca³kowite lub czêœciowe uszkodzenie
przedsionka, w ka¿dej fazie choroby.
2. Napadowy po³o¿eniowy zawrót g³owy wynikaj¹cy
z uszkodzenia narz¹du otolitowego.
3. Zawroty g³owy prowokowane ruchem, zmian¹ po³o¿enia
bez cech uszkodzenia obwodowej czêœci narz¹du
przedsionkowego.
4. Obustronne uszkodzenie przedsionków.
5. Zawroty g³owy i zaburzenia równowagi w wieku
podesz³ym.
Fizjoterapia uk³adu przedsionkowego
Fizjoterapia uk³adu przedsionkowego to dzia³ rehabilitacji
ukierunkowany na stosowanie bodŸców fizykalnych w celu
odzyskania sprawnoœci przy uszkodzeniu obwodowej b¹dŸ
oœrodkowej czêœci narz¹du przedsionkowego.
W obwodowych uszkodzeniach bazuje siê na æwiczeniach
usprawniaj¹cych kompensacjê. W oœrodkowych zaburzeniach
terapia ma na celu zastêpowanie wy³¹czonej automatycznej
kontroli ruchu postawy kontrol¹ œwiadom¹, wywieran¹
g³ównie przez wzrok i propriocepcjê.
Fizjoterapia uk³adu przedsionkowego wykorzystuje wiele
technik kinezyterapeutycznych:
1. Kinezyterapia przedsionkowa
oparta na mechanizmach nauczania (habituacji)
i przyzwyczajania (adaptacji) realizowana jest poprzez
æwiczenia równowa¿ne, koordynacyjne, rehabilitacjê
czynnoœciow¹, zasady autokorekcji i æwiczenia w odci¹¿eniu.
2.
Æwiczenia koordynacji wzrokowo-ruchowej na
platformie posturograficznej
polegaj¹ na stymulacji uk³adu równowagi w pêtli sprzê¿enia
zwrotnego. Nabywana w procesach interakcji informacja
o stopniu zak³óceñ równowagi jest podstaw¹ mechanizmów
kompensacyjnych. Zastosowanie testów posturograficznych
i mo¿liwoœæ indywidualizacji w programowaniu æwiczeñ
pozwala obiektywnie okreœliæ wielkoœæ zaburzeñ, zaplanowaæ
i kontrolowaæ leczenie oraz oceniaæ efekty terapii.
-7-
3. Metoda PNF
polegaj¹ca na wzmacnianiu nerwowo-miêœniowym przez
stosowanie bodŸców ekstero- i proprioceptywne. Koncepcja
PNF zaleca postrzeganie organizmu w sposób ca³oœciowy,
anga¿uj¹c do terapii nieuszkodzone struktury cia³a.
Umo¿liwia to wykorzystanie rezerw i motywuje do pracy,
a techniki stabilizuj¹ce s¹ szczególnie przydatne do terapii
zaburzeñ równowagi.
Metody wspomagaj¹ce leczenie zawrotów to m.in. terapia
czaszkowo-krzy¿owa delikatna technika manualna
wyrównuj¹ca napiêcia wewn¹trz ca³ej tkanki ³¹cznej oraz
opon mózgowo-rdzeniowych, daj¹ca w efekcie optymalizacjê
funkcji systemu nerwowego.
Rys 7. Terapia czaszkowo-krzy¿owa
4. Napadowy po³o¿eniowy zawrót g³owy
metoda oparta jest na teorii „canalolithiasis”, która zak³ada, ¿e
fragmenty uszkodzonych otolitów unosz¹ siê w p³ynie ucha
wewnêtrznego. W krytycznym po³o¿eniu g³owy cz¹stki te
jako ciê¿sze ulegaj¹ przemieszczeniu, a w efekcie powoduj¹
napad zawrotów. Stosowane wówczas æwiczenia maj¹ na celu
wywo³anie przes¹czenia siê cz¹stek w odpowiednie miejsce
b³êdnika, w którym nie wywo³uj¹ objawów choroby.
5. Æwiczenia pozycyjne Brandta i Daroffa
Wykonywane w pozycji siedz¹cej, polegaj¹ na wielokrotnym
powtarzaniu szybkiego ruchu g³owy i tu³owia z pozycji
siedz¹cej do pozycji krytycznej, w której wystêpuj¹ zawroty,
aby wywo³aæ stymulacjê kana³u pó³kolistego poziomego.
W pozycji tej pacjent pozostaje a¿ do wygaœniêcia objawów,
minimum 30 sekund. Nastêpnie powrót do pozycji siedz¹cej
przez tak¿e 30 sek. Ponowny ruch g³owy i tu³owia w kierunku
przeciwnym do poprzedniego.
6. Manewr uwalniaj¹cy Semonta
Przeprowadzany tak¿e w pozycji siedz¹cej, z g³ow¹
odchylon¹ o 45 stopni w kierunku ucha zdrowego, powolne
przenoszenie g³owy i tu³owia do pozycji le¿¹cej w stronê ucha
-8-
chorego. Pacjent pozostaje w tej pozycji ok. 2 min. W ten
sposób wolne fragmenty otolitów przesuwaj¹ siê do najni¿szej
czêœci kana³u, powoduje to odchylenie siê osklepka i napad
zawrotów. Po czym szybko przemieszcza siê g³owê i tu³ów na
drug¹ stronê i pozostaje siê w tej pozycji ok. 2 min. Powoduje
to przejœcie wolnych cz¹steczek do ujœcia kana³u. Nastêpnie
wykonuje siê powolny powrót do pozycji siedz¹cej. W ten
sposób cz¹steczki przechodz¹ do przedsionka.
7. Manewr repozycyjny Epley'a
Pacjent w pozycji le¿¹cej, z g³ow¹ odchylon¹ poza le¿ank¹,
skrêcon¹ o 45 stopni w stronê ucha chorego (jak w pozycji
Hallpike'a) pozostaje w tej pozycji ok. 2 minuty. Dalsza
rotacja g³owy pacjenta o 90 stopni w kierunku ucha zdrowego
powoduje przemieszczenie siê cz¹steczek do ujœcia kana³u.
G³owê rotujemy nastêpnie w kierunku ucha zdrowego o ok. 90
stopni w dó³ i pozostawiamy w tej pozycji ponownie ok. 2 min.
Powrót pacjenta do pozycji siedz¹cej powoduje
przemieszczenie siê cz¹steczek do przedsionka.
Zazwyczaj ok. 50% pacjentów zg³asza ust¹pienie zawrotów,
u czêœci pacjentów poprawa nastêpuje po ok. 2 tygodniach.
Po przeprowadzonych manewrach, jeœli nie ma poprawy
(stosuje siê jeden z nich, a nastêpnie inny np. Semonta,
a potem Epley'a i odwrotnie), mo¿na wykonywaæ æwiczenia
Brandta-Daroffa.
8. Trening posturograficzny w zaburzeniach równowagi
Wprowadzenie testów posturograficznych w ocenie funkcji
uk³adu równowagi oraz w obiektywnej diagnostyce
otoneurologicznej znane jest od lat. Nowoœci¹ jest
zastosowanie posturografii w rehabilitacji zawrotów g³owy
i zaburzeñ równowagi.
Zaburzenia uk³adu równowagi ocenia siê w testach
posturograficznych, bêd¹cych obiektywn¹ ocen¹ wychyleñ
œrodka ciê¿koœci cia³a w pozycji stoj¹cej. Zapis
przemieszczeñ œrodka ciê¿koœci obrazuj¹cy wychylenia na osi
pionowej Y i na osi poziomej X przedstawiaj¹ krzywe zwane
statokinezjogramami. Test wykonuje siê z zastosowaniem
platformy posturograficznej ze wspomaganiem
komputerowym z wykorzystaniem dwóch monitorów dla
lekarza i dla pacjenta, przy oczach otwartych i zamkniêtych
oraz w teœcie koordynacji wzrokowo-ruchowej. W wynikach
ocenia siê wartoœci otrzymanych parametrów: promieñ
wychyleñ, drogê, pole powierzchni, prêdkoœæ i wspó³czynnik
koordynacji (wyniki iloœciowe i graficzne).
W treningowych testach posturograficznych wykorzystano
stymulacjê uk³adu nerwowego w pêtli sprzê¿enia zwrotnego.
Nabywana w procesach interakcji, dziêki autokorekcie
-9-
postawy, informacja o stopniu zak³óceñ równowagi staje siê
podstaw¹ mechanizmów kompensacyjnych, czyli
wyrównawczych. W zale¿noœci od rodzaju systemu
posturograficznego mo¿liwe s¹ testy statyczne
i dynamiczne. Te ostatnie stwarzaj¹ mo¿liwoœæ badania
w warunkach tzw. konfliktu sensorycznego np. przy
ruszaj¹cej siê platformie lub ruszaj¹cym siê otoczeniu, co
mo¿e ujawniaæ wszelkie dysfunkcje uk³adu równowagi.
System Komputerowej Posturografii Dynamicznej (CDP)
EQUITEST pozwala na uzupe³nienie diagnostyki
otoneurologicznej o szereg testów rehabilitacyjnych.
Podstawowym testem jest SOT test oceny organizacji
nerwowej uk³adu równowagi w warunkach tzw. konfliktu
sensorycznego, sk³adaj¹cy siê z 6 czêœci:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
badanie na platformie nieruchomej przy oczach
otwartych,
badanie na platformie nieruchomej przy oczach
zamkniêtych,
badanie na platformie nieruchomej przy oczach
otwartych, ale poruszaj¹cym siê otoczeniu,
badanie na platformie ruchomej, a nieruchomym
otoczeniu, przy oczach otwartych,
badanie na platformie ruchomej z oczami zamkniêtymi,
badanie przy oczach otwartych, ale przy ruszaj¹cej siê
platformie i ruszaj¹cym siê otoczeniu.
Rys 8. Badanie posturograficzne z zastosowaniem
konfliktów sensorycznych
- 10 -
Zaburzenia ujawniane w wy¿ej wymienionych próbach mog¹
wskazywaæ na poszczególne czynniki odpowiedzialne za
wyst¹pienie zaburzeñ, tj. czynnik narz¹du wzroku, uk³adu
ruchu lub narz¹du przedsionkowego, czyli b³êdników.
Wyposa¿enie naszego systemu w dodatkow¹ platformê tzw.
bie¿niê umo¿liwia wykorzystanie innych testów
posturograficznych do rehabilitacji otoneurologicznej m. in.
test adaptacji, testy kontroli uk³adu ruchu, test ograniczeñ
stabilnoœci uk³adu równowagi, testy æwiczeñ siadu do
wstawania, czy chodu po przek¹tnej. S³u¿¹ one do
podnoszenia sprawnoœci uk³adu równowagi, dziêki
wykorzystaniu jego elastycznoœci oraz stanowi¹ nowoczesne,
obiektywne narzêdzie diagnostyczno-rehabilitacyjne.
Rehabilitacja obejmuje pacjentów z ró¿norodnymi
r o z p o z n a n i a m i , w r ó ¿ n y c h s t a d i a c h c h o r o b y.
W zale¿noœci od rodzaju schorzenia mo¿e byæ stosowana
w powi¹zaniu z innymi metodami terapeutycznymi lub jako
jedyna metoda lecznicza z wyboru.
Rehabilitacja wymaga wspó³pracy ca³ego zespo³u, ³¹czy siê
tak¿e z aspektem psychoterapii, gdy¿ zawroty czêsto
wywo³uj¹ lêk i niepokój. Wymagaj¹ one szczegó³owego
wyjaœnienia pacjentowi istoty schorzenia, czuwania nad
procesem leczniczym i prowadzenia odpowiedniej kontroli.
Listopad 2005
- 11 -