Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego
na rok szkolny …………………………
zgodnie z ustawą z dnia 16 grudnia 2004 r. o zmianie ustawy o systemie oĞwiaty oraz o podatku dochodowym od osób fizycznych z
póĨniejszymi zmianami
Nazwisko ucznia
Imiona
ImiĊ i nazwisko ojca
ImiĊ i nazwisko matki
PESEL ucznia
Adres miejsca zamieszkania
Ulica, nr domu:
Nr telefonu:
MiejscowoĞü:
Gmina:
Kod pocztowy:
Województwo:
Bank/ nr konta bankowego
Informacja o szkole nazwa, adres, klasa
•
załączam do wniosku odpowiednio zaĞwiadczenia o dochodach NETTO uzyskanych w miesiącu
poprzedzającym złoĪenie wniosku, tj. :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
zaĞwiadczenie od pracodawcy o dochodach
zaĞwiadczenie z Powiatowego UrzĊdu Pracy o pozostawaniu bez pracy (z prawem lub bez prawa do
zasiłku)
oĞwiadczenia o pozostawaniu bez pracy i osiąganiu lub nieosiąganiu dochodu z prac dorywczych
zaĞwiadczenie lub decyzja z Gminnego OĞrodka Pomocy Społecznej o otrzymywanych Ğwiadczeniach
(zasiłek stały, zasiłek okresowy, zasiłek rodzinny, zasiłek pielĊgnacyjny, dodatek mieszkaniowy, zaliczka
alimentacyjna).
wyroki sądowe mówiące o wysokoĞci zasądzonych alimentów lub zaĞwiadczenia komornika o
nieĞciągalnoĞci alimentów
zaĞwiadczenie z gminy o wielkoĞci posiadanych hektarów przeliczeniowych albo oĞwiadczenie o
nieposiadaniu hektarów przeliczeniowych
zaĞwiadczenia o otrzymywanych stypendiach
odcinek renty/emerytury
inne dokumenty, wymieniü jakie : ......................................................................................................
10. ..............................................................................................................................................................
1
Krótkie wyjaĞnienie dotyczące trudnej sytuacji materialnej w swojej rodzinie:
FORMY STYPENDIUM SZKOLNEGO
proszĊ o udzielenie stypendium w formie: (naleĪy zaznaczyü odpowiednią kratkĊ stawiając „X”)
A
B
- pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególnoĞci na zakup
podrĊczników lub w formie całkowitego lub czĊĞciowego pokrycia kosztów udziału w zajĊciach
edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajĊcia realizowane w szkole w
ramach planu nauczania, a takĪe w zajĊciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą.
- całkowite lub czĊĞciowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki
poza miejscem zamieszkania,
Pouczenie:
1. Wnioskodawca zobowiązany jest niezwłocznie powiadomiü organ, który przyznaje stypendium, o ustaniu
przyczyn, które stanowiły podstawĊ przyznania stypendium szkolnego (Art. 90 o ust. 1 ustawy o systemie
oĞwiaty z dn. 07.09.1991 r.)
2. Stypendium szkolne wstrzymuje siĊ lub cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowią podstawĊ
przyznania stypendium szkolnego (Art. 90 o ust. 4 ustawy o systemie oĞwiaty z dn. 07.09.1991 r.)
3. NaleĪnoĞci z tytułu nienaleĪnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ĞciągniĊciu w trybie przepisów o
postĊpowaniu egzekucyjnym w administracji (Art. 90 o ust. 5 ustawy o systemie oĞwiaty z dn. 07.09.1991 r.)
WyraĪam zgodĊ na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z przyznawania pomocy
materialnej dla uczniów, ich udostĊpniania osobom trzecim oraz ich ewentualnego przetwarzania przez osoby
trzecie w celach wynikających z przyznawania pomocy materialnej dla uczniów.
MiejscowoĞü ...........................
data
.................................
......................................................................................................................
czytelny podpis jednego z rodziców, opiekuna prawnego lub pełnoletniego ucznia
*
stypendium szkolne moĪe byü przydzielone w formie Ğwiadczenia pieniĊĪnego, jeĪeli organ przyznający stypendium uzna,
Īe udzielenie stypendium i innych formach okreĞlonych w ustawie o systemie oĞwiaty nie jest moĪliwe lub nie jest celowe,
** za dochód uwaĪa siĊ sumĊ miesiĊcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złoĪenie wniosku lub w przypadku utraty
dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złoĪony, bez wzglĊdu na tytuł i Ĩródło ich uzyskania, pomniejszoną o:
•
miesiĊczne obciąĪenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych,
•
składki na ubezpieczenie zdrowotne okreĞlone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia
oraz ubezpieczenia społeczne okreĞlone w odrĊbnych przepisach,
•
kwotĊ alimentów Ğwiadczonych na rzecz innych osób.
*** osoby prowadzące własną działalnoĞü gospodarczą przedstawiają dochody za rok poprzedni zaĞwiadczeniem z UrzĊdu
Skarbowego wraz z oĞwiadczeniem o dochodach netto.
2
ĝwiadoma (-y) odpowiedzialnoĞci karnej za podanie nieprawdziwych danych oĞwiadczam, Īe:
•
moja rodzina składa siĊ z …………… osób, pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym
•
Ğredni miesiĊczny dochód netto, na jedną osobĊ w mojej rodzinie wynosi .................. zł,
słownie...............................................................................................................................
Lp.
ImiĊ i nazwisko
1
Data urodzenia,
StopieĔ
pokrewieĔstwa
Status zawodowy *
(nazwa)
Dochód netto
(w zł) **
wnioskodawca
2
3
4
5
6
7
8
RAZEM DOCHÓD ........................
* pracujący, uczeĔ, student, bezrobotny, emeryt, rencista, prowadzący własną działalnoĞü gospodarczą, gospodarstwo rolne.
** naleĪy podaü dochody netto wszystkich członków rodziny
............................
(miejscowoĞü, data)
.............................................................................
(czytelny podpis jednego z rodziców, opiekuna prawnego, pełnoletniego ucznia)
3