Załącznik nr 3 - Przedsiębiorstwo Oczyszczania Ścieków Gubin

Transkrypt

Wniosek o dopuszczenie do przetargu ograniczonego.
POŚ Gubin - Guben Sp. z o.o.
Strona 1 z 6
Załącznik nr 3 – wzór wykazu osób, które będą uczestniczyć w wykonaniu
niniejszego zamówienia.
Nazwa zamówienia:
„Pilotażowy projekt i budowa linii technologicznej
zgazowywania osadów ściekowych z odzyskiem
energii elektrycznej i cieplnej w oczyszczalni ścieków
w Gubinie”
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego
2007/PL/07/POS/001
ZAMAWIAJĄCY:
Przedsiębiorstwo Oczyszczania Ścieków Gubin – Guben Sp. z o.o.
ul. Spokojna 1 , 66 -620 Gubin, Polska
WYKONAWCA:
l.p.
Nazwa(y) Wykonawcy(ów)
Adres(y)
Wykonawcy(ów)
OŚWIADCZAM(Y), ŻE:
Następujące osoby będą uczestniczyć w wykonaniu niniejszego zamówienia:
l.p.
Imię i nazwisko
Funkcja
Kwalifikacje potwierdzające
spełnienie wymagań zawartych w p.
III.2.3.3.) Ogłoszenia*
Kierownik Budowy
Kierownik Robót Sanitarnych
Kierownik Robót Elektrycznych
Kierownik Robót Konstrukcyjno –
Budowlanych
Inżynier Technolog
*
Wykonawca zobowiązany jest wskazać numery i daty uzyskania uprawnień budowlanych.
Do niniejszej oferty należy dołączyć:
1.
Kopie aktualnych uprawnień budowlanych;
2.
Kopie zaświadczeń o wpisie na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego
wydanych przez tę izbę;
3.
Informacje na temat wymaganych przez Zamawiającego niezbędnych kwalifikacji zawodowych
i doświadczenia osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu niniejszego zamówienia,
sporządzone według wzoru załączonego do niniejszego Wniosku.
PODPIS(Y):
l.p.
Nazwa(y)
Wykonawcy(ów)
Nazwisko i imię osoby (osób)
upoważnionej(ych) do
podpisania niniejszej oferty w
imieniu Wykonawcy(ów)
Podpis(y) osoby(osób)
Pieczęć(cie)
Wykonawc(ów)
Miejscowość
i data
Nazwa Zamówienia:
„Pilotażowy projekt i budowa linii technologicznej zgazowywania osadów ściekowych z
odzyskiem energii elektrycznej i cieplnej w oczyszczalni ścieków w Gubinie”
Numer Zamówienia:
2007/PL/07/POS/001
Strona 2 z 6
Informacje na temat kwalifikacji osób przeznaczonych do wykonania
niniejszego zamówienia, wskazanych w wykazie osób, które będą wykonywać
niniejsze zamówienie.
1. Proponowana funkcja w ramach umowy: Kierownik Budowy.
2. Nazwisko i imię ……………………………………………..………………………….
3. Wykształcenie: …………………………………………………………………………
4. Znajomość języka polskiego.
Oświadczam(y), że Kierownik Budowy posiada znajomość języka polskiego w piśmie
i mowie. / Oświadczam(y), że zapewniam(y) zatrudnienie na własny koszt tłumacza
języka polskiego zapewniającego stałe i biegłe tłumaczenie w mowie i piśmie.1
5. DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE
Wykonawca zobowiązany jest wykazać wg odwrotnej chronologii doświadczenie
potwierdzające spełnienie wymagań zawartych w p. III.2.3.3.) i IV1.2, kryterium
4 pkt A) ogłoszenia
Zamawiający
Projekt / Zadanie
Rodzaj robót
Czas realizacji Projektu / Zadania:
od (miesiąc/rok) do (miesiąc/rok)
Zamawiający
Projekt / Zadanie
Rodzaj robót
Etc.
PODPIS(Y):
l.p.
1
Nazwa(y)
Wykonawcy(ów)
Nazwisko i imię osoby
(osób) upoważnionej(ych)
do podpisania niniejszej
oferty w imieniu
Wykonawcy(ów)
Pieczęć(cie)
Wykonawcy(ów)
Miejscowość
i data
Wykonawca usuwa niepotrzebne.
Nazwa Zamówienia:
Numer Zamówienia:
2007/PL/07/POS/001
Strona 3 z 6
1. Proponowana funkcja w ramach umowy: Kierownik Robót Sanitarnych.
2. Nazwisko i imię ……………………………………………..………………………….
3. Wykształcenie: …………………………………………………………………………
Oświadczam(y), że Kierownik Robót Sanitarnych posiada znajomość języka
polskiego w piśmie i mowie. / Oświadczam(y), że zapewniam(y) zatrudnienie na
własny koszt tłumacza języka polskiego zapewniającego stałe i biegłe tłumaczenie
w mowie i piśmie.2
potwierdzające spełnienie wymagań zawartych w p. III.2.3.3.)
Zamawiający
Projekt / Zadanie
Rodzaj robót
Zamawiający
Projekt / Zadanie
Rodzaj robót
Etc.
PODPIS(Y):
l.p.
2
Nazwa(y)
Wykonawcy(ów)
oferty w imieniu
Wykonawcy(ów)
Pieczęć(cie)
Wykonawcy(ów)
Miejscowość
i data
Nazwa Zamówienia:
Numer Zamówienia:
2007/PL/07/POS/001
Strona 4 z 6
1. Proponowana funkcja w ramach umowy: Kierownik Robót Elektrycznych.
2. Nazwisko i imię ……………………………………………..………………………….
3. Wykształcenie: …………………………………………………………………………
Oświadczam(y), że Kierownik Robót Elektrycznych posiada znajomość języka
polskiego w piśmie i mowie. / Oświadczam(y), że zapewniam(y) zatrudnienie na
własny koszt tłumacza języka polskiego zapewniającego stałe i biegłe tłumaczenie
w mowie i piśmie.3
Zamawiający
Projekt / Zadanie
Rodzaj robót
Zamawiający
Projekt / Zadanie
Rodzaj robót
Etc.
PODPIS(Y):
l.p.
3
Nazwa(y)
Wykonawcy(ów)
oferty w imieniu
Wykonawcy(ów)
Pieczęć(cie)
Wykonawcy(ów)
Miejscowość
i data
Nazwa Zamówienia:
Numer Zamówienia:
2007/PL/07/POS/001
Strona 5 z 6
1. Proponowana funkcja w ramach umowy: Kierownik Robót Konstrukcyjno –
Budowlanych.
2. Nazwisko i imię ……………………………………………..………………………….
3. Wykształcenie: …………………………………………………………………………
Oświadczam(y), że Kierownik Robót Budowlano – Konstrukcyjnych posiada
znajomość języka polskiego w piśmie i mowie. / Oświadczam(y), że zapewniam(y)
zatrudnienie na własny koszt tłumacza języka polskiego zapewniającego stałe
i biegłe tłumaczenie w mowie i piśmie.4
Zamawiający
Projekt / Zadanie
Rodzaj robót
Zamawiający
Projekt / Zadanie
Rodzaj robót
Etc.
PODPIS(Y):
l.p.
4
Nazwa(y)
Wykonawcy(ów)
oferty w imieniu
Wykonawcy(ów)
Pieczęć(cie)
Wykonawcy(ów)
Miejscowość
i data
Nazwa Zamówienia:
Numer Zamówienia:
2007/PL/07/POS/001
Strona 6 z 6
1. Proponowana funkcja w ramach umowy: Inżynier Technolog.
2. Nazwisko i imię ……………………………………………..………………………….
3. Wykształcenie: …………………………………………………………………………
Oświadczam(y), że Inżynier Technolog posiada znajomość języka polskiego
w piśmie i mowie. / Oświadczam(y), że zapewniam(y) zatrudnienie na własny koszt
tłumacza języka polskiego zapewniającego stałe i biegłe tłumaczenie w mowie
i piśmie.5
potwierdzające spełnienie wymagań zawartych w p. III.2.3.3.) i IV1.2, kryterium
4 pkt B) ogłoszenia
Zamawiający
Projekt / Zadanie
Rodzaj robót
Etc.
PODPIS(Y):
l.p.
5
Nazwa(y)
Wykonawcy(ów)
oferty w imieniu
Wykonawcy(ów)
Pieczęć(cie)
Wykonawcy(ów)
Miejscowość
i data
Nazwa Zamówienia:
Numer Zamówienia:
2007/PL/07/POS/001

Załącznik nr 3 - Przedsiębiorstwo Oczyszczania Ścieków Gubin

Transkrypt

Podobne dokumenty

FORMULARZ OFERTY Remont pokrycia dachowego na budynkach

WYKAZ ROBÓT (CZĘŚCI ZAMÓWIENIA), KTÓRYCH WYKONANIE

Z ałączn ik n r 5 ........................................... W Y K A Z rob ót b u d ow

pobierz Zał_do_umowy>>

OŚWIADCZENIE - Ośrodek Pomocy Społecznej w Głuchołazach

Załącznik nr 2 - oświadczenie art. 22

Wykaz robót budowlanych w zakresie niezbędnym do wykazania

SIWZ załącznik nr 4 – wykaz dostaw

Załącznik nr 7 do SIWZ Doświadczenie zawodowe