Oświadczenie o miejscach zamieszkania właściciela lub spadkobiercy

………………………, dnia ……………………
(miejscowość)
OŚWIADCZENIE
O MIEJSCU LUB MIEJSCACH ZAMIESZKANIA
WŁAŚCICIELA „MIENIA ZABUŻAŃSKIEGO” /
/ SPADKOBIERCÓW WŁAŚCICIELA „MIENIA ZABUŻAŃSKIEGO”
PO PRZYBYCIU NA OBECNE TERENY PAŃSTWA POLSKIEGO
Ja niżej podpisana………………………………………………………………………………..,
zamieszkała…………………………………………………………………………………...…,
legitymująca się dowodem osobistym seria i nr…………………………………………………..,
PESEL…………………………………………………………………………………………..,
świadoma odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, określonej w art. 233
Kodeksu Karnego*
oświadczam, że pierwszym i kolejnym miejscem zamieszkania:
…………………………………………………………………………………………………..,
po przybyciu do Polski z terenów Kresów Wschodnich były miejscowości:
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
……………………………………….
(czytelny podpis składającego oświadczenie)
POUCZENIE:
* Art. 233 § 1 Kodeksu Karnego: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w
postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje
nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.