Stanowisko Społecznego Komitetu Ratowników Medycznych w

Stanowisko Społecznego Komitetu Ratowników Medycznych w sprawie
liczebności podstawowych zespołów ratownictwa medycznego
Autorzy:
mgr Jakub Mierzejewski
mgr Magdalena Żurowska - Wolak
mgr Andrzej Kopta
lic. Sebastian Lewandowski
lek. med. Gabriela Kołodziej
mgr Adrian Stanisz
mgr Przemysław Barczentewicz
Konsultacja merytoryczna:
Prof. dr hab. med. Jolanta Walusiak-Skorupa – kierownik Kliniki Chorób Zawodowych i Toksykologii, Konsultant
Wojewódzki w dziedzinie medycyny pracy dla woj. łódzkiego
Prof. dr hab. med. Antoni Czupryna - zastępca kierownika I Kliniki Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i
Gastroenterologicznej - Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum; Małopolski Wojewódzki Konsultant ds.
Zdrowia Publicznego
Prof. UJK dr hab. med. Ireneusz Kotela - Kierownik Kliniki Ortopedii i Traumatologii Centralnego Szpitala
Klinicznego MSW w Warszawie
Dr Marcin Mikos - Polskie Towarzystwo Prawa Medycznego
lek. med. Bartosz Frączek - specjalista anestezjologii i intensywnej terapii, Polska Rada Resuscytacji
SPIS TREŚCI
1. Wstęp .........................................................................................................................................................3
2. Liczebność zespołów ratownictwa medycznego a zagrożenia dla pacjenta...............................................4
3. Liczebność zespołów ratownictwa medycznego a przepisy BHP...............................................................6
4. Liczebność zespołów ratownictwa medycznego a działanie systemu ratownictwa....................................7
5. Liczebność zespołów ratownictwa medycznego a odpowiedzialność zawodowa ratowników...................8
6. Liczebność zespołów ratownictwa medycznego a konstytucyjne prawo do równego dostępu do ochrony
zdrowia........................................................................................................................................................9
7. Liczebność zespołów ratownictwa medycznego a prawa pacjenta..........................................................10
8. Wnioski.....................................................................................................................................................11
9. Źródła........................................................................................................................................................13
2
Szanowni Państwo,
Oddajemy w Państwa ręce ekspercki raport, który jest odpowiedzią na toczącą się publicznie dyskusję na temat
liczebności składu podstawowych zespołów ratownictwa medycznego w Polsce i jej znaczenia dla
bezpieczeństwa pacjentów znajdujących się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, jak również
bezpieczeństwa i efektywności pracy personelu medycznego działającego w obszarze ratownictwa medycznego.
W emocjonującej debacie publicznej toczącej się na ten temat nie zawsze pojawiały się argumenty oparte na
aktualnej wiedzy naukowej z zakresu ratownictwa medycznego oraz rzetelnie uwzględniające międzynarodowe
doświadczenia w tym obszarze.
Społeczny Komitet Ratowników Medycznych, jako organizacja mająca przede wszystkim charakter naukowy jest
zobowiązana do dostarczania w toczącej się dyskusji dowodów naukowych z zakresu ratownictwa medycznego,
bezpieczeństwa i higieny pracy, a także prawa medycznego. Jesteśmy przekonani, że wszystkie podmioty
odpowiedzialne za planowanie, organizację, funkcjonowanie, finansowanie oraz kontrolę Państwowego Systemu
Ratownictwa Medycznego skorzystają z tej wiedzy w podejmowanych przez siebie działaniach.
Społeczny Komitet Ratowników Medycznych zwraca uwagę, iż tworzenie dwuosobowych zespołów ratownictwa
medycznego w polskim systemie ratownictwa może mieć niekorzystny wpływ na jakość udzielanych świadczeń
zdrowotnych. Wprowadzanie dwuosobowych zespołów dopuszcza wymagający nowelizacji Art. 36 ust.1 pkt. 2
Ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym. [1] Wydaje się, iż tworząc taki zapis ustawodawca nie wziął
pod uwagę obowiązujących wytycznych, zaleceń towarzystw naukowych oraz potencjalnych skutków jakie może
on mieć dla pacjentów. Poniższy dokument, oparty na aktualnej wiedzy medycznej oraz badaniach naukowych
wskazuje wady rozwiązania, jakim w obecnej formie organizacji systemu są dwuosobowe zespoły ratownictwa
medycznego oraz uświadamia istotne zagrożenia jakie to rozwiązanie niesie zarówno dla pacjentów, jak i
pracujących w tych zespołach ratowników medycznych i pielęgniarek ratunkowych.
Prezes SKRM
Magdalena Żurowska - Wolak
3
1. Liczebność zespołów ratownictwa medycznego a zagrożenia dla pacjenta
1.1 Liczebność zespołów ratownictwa medycznego a jakość zabiegów resuscytacyjnych
W Polsce wciąż brak jest rozporządzenia określającego standardy wykonywania medycznych czynności
ratunkowych w fazie przedszpitalnej choć istnieje do tego delegacja zawarta w ustawie o Państwowym
Ratownictwie Medycznym. W związku z tym, ratownicy medyczni i pielęgniarki ratunkowe w praktyce
przedszpitalnej kierują się wytycznymi opracowanymi przez międzynarodowe organizacje naukowe w
tym przede wszystkim Europejską Radę Resuscytacji (ERC). Zgodnie z aktualnymi wytycznymi ERC,
udzielając pomocy pacjentowi z zatrzymaniem krążenia należy położyć szczególny nacisk na wysoką
jakość uciśnięć klatki piersiowej oraz minimalizację przerw pomiędzy kolejnymi seriami uciśnięć, co ma
bezpośredni wpływ na zwiększenie przeżywalności pacjentów.[2] O ile w Polsce niewiele jest badań
dotyczących jakości resuscytacji przedszpitalnej, o tyle w innych państwach Europy takich jak np. Wielka
Brytania coraz częściej podejmuje się tę problematykę. Na szczególną uwagę zasługuje badanie dr
Richarda Lyona przeprowadzone w pogotowiu ratunkowym w Edynburgu. Jak wykazano, jakość
prowadzonej resuscytacji (w jej kluczowym elemencie czyli uciśnięciach klatki piersiowej) w zespole
dwuosobowym jest nawet o 60% niższa niż w zespole trzyosobowym. [3]
Wysoka jakość resuscytacji przedszpitalnej ma bezpośredni wpływ na zwiększone szanse pacjenta. na
przeżycie i powrót do pełnego zdrowia. Z kolei obniżona skuteczność udzielanej pomocy wynikająca
przede wszystkim z „braku rąk do pracy” w kluczowym momencie oznacza istotne zmniejszenie szans
pacjenta na przeżycie. Próbą częściowego rozwiązania tego problemu było wprowadzenie do
ambulansów urządzeń do automatycznej kompresji klatki piersiowej. Stosując tego typu rozwiązania
należy jednak pamiętać o dwóch ważnych aspektach. Liczba ambulansów w Polsce wyposażonych w
tego typu urządzenia jest ciągle znikoma. Ponadto, urządzenia te nie są uniwersalne i mają swoje
ograniczenia takie jak np. wiek pacjenta, obwód jego klatki piersiowej czy temperatura otoczenia.
Urządzenia do automatycznej kompresji klatki piersiowej mogą zatem jedynie wspomagać
działanie zespołu ratownictwa, ale nie są w stanie zastąpić personelu medycznego. W czasie
resuscytacji, oprócz uciśnięć klatki piersiowej konieczne jest sprawne wykonanie wielu czynności takich
jak: ocena stanu pacjenta, przyrządowe zabezpieczenie drożności dróg oddechowych, wentylacja
oddechowa i tlenoterapia, uzyskanie dostępu dożylnego, podaż leków, monitorowanie układu krążenia i
poszukiwanie odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia. Stwierdzić jednoznacznie należy, iż w
świetle wytycznych Europejskiej Rady Resuscytacji jednoczasowe wykonanie wszystkich tych czynności
przez zespół dwuosobowy wiązać się będzie z pogorszeniem jakości udzielanej pomocy w
porównaniu do tych samych działań podjętych przez zespół trzyosobowy. Analogicznie sytuacja
kształtuje się, jeśli chodzi o opiekę nad pacjentem np. opiekę poresuscytacyjną stanowiącą istotne
ogniwo tzw. łańcucha przeżycia. W czasie transportu do szpitala, w zespole dwuosobowym wszelkie
4
medyczne czynności przy poszkodowanym może wykonywać tylko jeden ratownik, gdyż drugi zajęty jest
prowadzeniem ambulansu.
1.2 Liczebność zespołów ratownictwa medycznego a zabezpieczenie pacjenta urazowego
W zabezpieczeniu pacjenta z urazem stosuje się aktualną wiedzę medyczną zawartą w
międzynarodowych wytycznych, w tym przede wszystkim International Trauma Life Support (ITLS).
W przypadku postępowania z pacjentem urazowym, w tym w szczególności poszkodowanym z
urazem wielonarządowym, czas stanowi jedno z kluczowych kryteriów determinujących szanse
pacjenta na przeżycie. Zadaniem ratowników medycznych i pielęgniarek ratunkowych,
udzielających pomocy pacjentowi po urazie (np. w wypadku komunikacyjnym) jest ocena wstępna,
zebranie wywiadu, badanie urazowe mające na celu identyfikację bezpośrednich stanów
zagrożenia życia (w szczególności zaburzeń oddychania i krwotoków) oraz przygotowanie pacjenta,
w jak najkrótszym czasie do transportu do szpitala. Wszystkie te czynności powinny być
wykonywane z jednoczasową ciągłą stabilizacją kręgosłupa. Wytyczne ITLS jednoznacznie
określają, że do prawidłowego wykonania powyższych procedur potrzebnych jest trzech, a
nie dwóch ratowników. [4] Wykonywanie tych procedur w zespole dwuosobowym może wydłużyć
czas potrzebny do prawidłowego zabezpieczenia pacjenta i przekazania go do szpitala oraz narazić
na wtórne urazy kręgosłupa. Należy zatem jednoznacznie stwierdzić, iż brak trzeciej osoby w
zespole ratunkowym prowadzi do pogorszenia rokowań pacjentów urazowych.
1.3. Liczebność zespołów ratownictwa medycznego a zabezpieczenie pacjenta pobudzonego
psychoruchowo
Zabezpieczenie pacjentów z zaburzeniami psychicznymi, po nadużyciu substancji psychoaktywnych
oraz z zespołami odstawiennymi wymaga sprawnego współdziałania co najmniej trzyosobowego
zespołu ratownictwa medycznego, z czego dwie osoby zajmują się bezpośrednio pacjentem, a trzecia
przygotowuje leki uspokajające, wzywa dodatkową pomoc, kieruje pojazdem. Z uwagi na
niebezpieczeństwo jakie może stwarzać dla siebie lub innych osób pacjent z zaburzeniami
psychicznymi, zespół ratownictwa medycznego przybyły na miejsce zdarzenia zmuszony jest do
podjęcia natychmiastowych działań. W przypadku konieczności pilnego zastosowania przymusu
bezpośredniego brak jest możliwości oczekiwania na pomoc dodatkowego zespołu, bądź policji. Mając
na uwadze częstotliwość wezwań zespołów ratownictwa medycznego do pacjentów z zaburzeniami
psychicznymi, specyfikę podejmowanych działań oraz konieczność spełnienia standardów określonych
5
w ustawie o Ochronie Zdrowia Psychicznego stwierdzić należy, iż tylko trzyosobowy skład zespołu
ratownictwa medycznego daje gwarancje optymalnego postępowania w tego rodzaju interwencjach. [15]
2. Liczebność zespołów ratownictwa medycznego a przepisy BHP
Jednym z kluczowych elementów akcji ratunkowej jest transport pacjentów z miejsca zdarzenia do
ambulansu. Transport ten jest wykonywany najczęściej z użyciem noszy, deski ortopedycznej lub
krzesełka kardiologicznego i odbywa się nierzadko na znaczne odległości po trudnym terenie i wąskich
klatkach schodowych. Dodatkowo zespół ratownictwa obciążony jest niezbędnym sprzętem takim jak
butle tlenowe, plecaki medyczne, defibrylator itp. Dopuszczalne normy przenoszonych ciężarów określa
jednoznacznie rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 marca 2000 r. w sprawie
bezpieczeństwa i higieny pracy przy ręcznych pracach transportowych (Dz.U. Nr 26, poz. 313, z późn.
zm.) [5] Z zawartych w nim przepisów wynika iż maksymalny ciężar pacjenta transportowanego przez
zespół dwuosobowy wraz z niesionym sprzętem nie powinien przekraczać 50-55 kg. W praktyce
oznacza to, że większość pacjentów nie powinna być w ogóle transportowana przez zespół
dwuosobowy. Taki stan rzeczy powoduje, iż często konieczne jest angażowanie dodatkowych sił i
środków np. kolejnego zespołu ratownictwa medycznego wyłącznie w celu pomocy przy przeniesieniu
pacjenta. Wiąże się to nie tylko z dodatkowymi kosztami ale również z niepotrzebnym blokowaniem
aktywności wolnego zespołu wyjazdowego. Dopuszczalne limity przenoszonych ciężarów zawarte ww.
rozporządzeniu są jeszcze bardziej rygorystyczne dla kobiet, co w praktyce oznacza, że są one często
wykluczane z pracy w zespołach dwuosobowych. Taki stan rzeczy może nosić znamiona dyskryminacji
w zatrudnieniu.
Przeciążenie kręgosłupa każdego ratownika podczas przenoszenia pacjenta w zespole dwuosobowym
znacznie się zwiększa i może prowadzić do urazów. Są one zagrożeniem zdrowia oraz nierzadko
powodują długotrwałą nieobecność ratownika w pracy, co stanowi również obciążenie dla budżetu
państwa. Potwierdza to badanie przeprowadzone we Wrocławskim Pogotowiu Ratunkowym dotyczące
oceny ryzyka zawodowego w pracy ratownika medycznego. [6] Badanie to jednoznacznie stwierdza iż:
„Istotną grupą zgłaszanych wypadków przy pracy są urazy doznawane w trakcie ręcznego transportu
pacjentów. W dużej mierze są to nadwyrężenia układu mięśniowego i kostno-stawowego. Urazy narządu
ruchu niosą za sobą niebezpieczeństwo wystąpienia odległych skutków w postaci chorób
zwyrodnieniowych kręgosłupa. Często wiążą się z długotrwałą absencją chorobową.”
Warto dodać, iż zgodnie z danymi zawartymi ww. badaniu od 2005 r. do 2010 r. ilość urazów w trakcie
ręcznego transportu pacjenta wzrosła o ponad 400%.
Ograniczenie liczby ratowników zwiększa obciążenie układu ruchu pracownika, tym samym zwiększa
prawdopodobieństwo rozwinięcia się chorób przewlekłych, a w przyszłości niezdolności do pracy.
6
Występujący problem niezgodności przepisów BHP z ustawą o Państwowym Ratownictwie Medycznym
dostrzeżony został przez Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej oraz Ministerstwo Zdrowia. Zastępca
dyrektora Departamentu Zdrowia Publicznego w Ministerstwie Zdrowia w stanowisku skierowanym do
Polskiej Rady Ratowników Medycznych w 2012 roku stwierdza, iż „ponieważ ratownicy medyczni
przenoszą ciężary, których masa nie może być zmniejszona, jedynym sposobem zmniejszenia ryzyka
przeciążenia jest zwiększenie liczebności zespołu, w związku z powyższym należy rozważyć potrzebę
zmian w ustawie o Państwowym Ratownictwie Medycznym”. [14] Niestety wciąż brak jest w tym
obszarze zmian legislacyjnych.
3. Liczebność zespołów ratownictwa medycznego a działanie systemu ratownictwa
Jednym z częstych argumentów podnoszonych przez dysponentów, którzy wprowadzili zespoły
dwuosobowe jest fakt, że w innych krajach europejskich również funkcjonują zespoły o takim składzie.
Analogia taka jest jednak niezasadna, gdyż zagraniczne systemy ratownictwa różnią się od polskiego
nie tylko organizacją, ale również w wielu przypadkach, zadaniami jakie wykonują ratownicy medyczni.
Przede wszystkim wiele z tych systemów opartych jest na zasadzie „randez-vouz” zgodnie, z którą w
razie potrzeby na miejsce zdarzenia dysponowane są „dodatkowe ręce do pracy” w postaci np.
specjalnie wyznaczonego do tego celu zespołu ratownictwa medycznego, lekarza lub zespołu straży
pożarnej stanowiącego integralną część systemu ratownictwa medycznego. W Polsce wezwanie
„dodatkowych rąk do pracy” (np. do pomocy w transporcie pacjenta) wiąże się najczęściej z
angażowaniem kolejnego zespołu ratownictwa medycznego, który mógłby realizować w tym czasie inne
wezwanie. Argument dotyczący redukcji kosztów wynikającej ze zmniejszenia liczebności obsady
zespołu podstawowego również wydaje się być niewystarczający. Z odpowiedzi Ministra Zdrowia na
interpelację w sprawie zwiększenia standardów dotyczących składów osobowych zespołów
wyjazdowych ratownictwa medycznego w karetkach specjalistycznych i podstawowych, wynika iż środki
finansowe pozwalają dysponentom „na dostosowanie składu zespołów do rzeczywistych potrzeb, w tym
poprzez zwiększenie w razie potrzeby obsady zespołu o dodatkową osobę uprawnioną do
wykonywania medycznych czynności ratunkowych”. [12]
Dodatkowo należy stwierdzić iż oszczędności, które mogą wpływać na pogorszenie jakości udzielanych
świadczeń czy wręcz szans pacjentów na przeżycie są niedopuszczalne.
7
4. Liczebność zespołów ratownictwa medycznego a odpowiedzialność zawodowa ratowników
Jak wykazano powyżej, działanie w zespole dwuosobowym często wiąże się z koniecznością
postępowania niezgodnego z aktualną wiedzą medyczną zawartą w przyjętych wytycznych. Taki stan
rzeczy może skutkować powstaniem roszczeń prawnych ze strony pacjentów pod adresem zarówno
personelu medycznego, jak i pracodawców, którzy zdecydowali się wprowadzić dwuosobową obsadę
karetek systemowych. W doktrynie prawa medycznego, postępowanie profesjonalisty
medycznego niezgodne ze stanem aktualnej wiedzy medycznej wypełnia znamiona tzw. błędu
medycznego. Ten zaś z kolei, w zależności od przesłanek, wywołanych skutków, winy oraz
związku przyczynowego może być względem profesjonalisty medycznego podstawą
odpowiedzialności cywilnej i karnej. Ratownik medyczny lub pielęgniarka ratunkowa nie mają
jednak wpływu na liczebność zespołu ratownictwa medycznego, w ramach którego wykonują
medyczne czynności ratunkowe na rzecz określonego dysponenta ratownictwa medycznego, a
zatem nie jest możliwe przypisanie im indywidualnej odpowiedzialności za błąd powstały na
skutek braku wystarczającej liczby profesjonalistów medycznych niezbędnych do prawidłowego
wykonania danej procedury medycznej. Tym samym ciężar odpowiedzialności za ewentualną
szkodę powstałą u pacjenta na skutek wadliwie udzielonych świadczeń, z powodu
niedostatecznej liczby profesjonalistów medycznych na miejscu zdarzenia, przypisać należy
przede wszystkim dysponentom zespołów ratownictwa, wojewodzie odpowiedzialnemu za
prawidłowe funkcjonowania ratownictwa medycznego w danym województwie oraz
kontraktującemu świadczenia zdrowotne płatnikowi – Narodowemu Funduszowi Zdrowia. W
świetle art. 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw
Pacjenta, podmioty te są bowiem gwarantami realizacji prawa pacjenta do świadczeń
zdrowotnych odpowiadających standardom aktualnej wiedzy medycznej.[7] W takiej sytuacji,
zgodnie z doktryną prawa medycznego wyrażoną m.in. przez M. Nesterowicza,
odpowiedzialność za niezawinioną szkodę wyrządzoną pacjentowi przez zespół
ratownictwa medycznego, przypisać można podmiotowi prowadzącemu działalność
leczniczą – dysponentowi zespołów ratownictwa (odpowiedzialność za błąd
organizacyjny), Narodowemu Funduszowi Zdrowia (wadliwe kontraktowanie świadczeń
zdrowotnych nie dających gwarancji postępowania z aktualną wiedzą). [11] Ponieważ
funkcjonowanie 2 –osobowych zespołów ratownictwa medycznego, choć niezgodne z aktualną
wiedzą medyczną, jest dopuszczalne w przepisach powszechnie obowiązującego prawa, to
wśród adresatów ewentualnych roszczeń na zasadach słuszności może wystąpić także Skarb
8
Państwa, odpowiadający za powstałą szkodę na skutek naruszenia zasad współżycia
społecznego.
5. Liczebność zespołów ratownictwa medycznego a konstytucyjne prawo do równego dostępu do
ochrony zdrowia
System Państwowego Ratownictwa Medycznego w Polsce utworzony został w celu realizacji
zadań państwa polegających na zapewnieniu pomocy każdej osobie znajdującej się w stanie
nagłego zagrożenia zdrowotnego [art.1 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym
Ratownictwie Medycznym].
Art. 36 ust.1 pkt.2 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym
stanowi podstawę prawną do funkcjonowania w systemie ratownictwa zespołów podstawowych
w składzie „co najmniej” dwóch osób uprawnionych do wykonywania medycznych czynności
ratunkowych.
Ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym nie wskazuje
jednak żadnych przesłanek (warunków, okoliczności, rodzajów zagrożeń) prowadzących do
konkretyzacji przedziału liczbowego określonego w ustawie; kiedy to skład podstawowego
zespołu ratownictwa posiadać ma liczebność minimalną - dwu - osobową, a kiedy skład ten
winien zostać zwiększony o obecność dodatkowych osób wykonujących medyczne czynności
ratunkowe. Pełna dowolność w ustaleniu liczebności składu podstawowych zespołów
ratownictwa medycznego pozostawiona została dysponentom ratownictwa medycznego. Mając
na uwadze fakt, że ustawodawca nie formułuje żadnych wytycznych w zakresie ustalania
liczebności składu podstawowego zespołu ratownictwa, powstałe przez to niedookreślenie
prawne, dotyczące przecież sfery podstawowych praw obywateli jakim jest ratowanie ich
życia, może stanowić naruszenie konstytucyjnej zasady państwa prawnego.
Niedookreślenie warunków realizacji zadania państwa w obszarze ratowania ludzkiego życia
pozbawia obywateli pewności i bezpieczeństwa prawnego oraz zaufania do państwa i prawa.
W praktyce bowiem, brak pewności prawnej w tym obszarze sprowadza się do tego, że
obywatele, będący w stanie nagłego zagrożenia, lecz znajdujący się w różnych regionach kraju,
otrzymują nie dające się przewidzieć prawnie , zróżnicowane formy pomocy medycznej (zespół
2 -osobowy lub 3 –osobowy). Przy czym o wyborze jednej z możliwych form pomocy nie
decydują żadne obiektywne, transparentne i umocowane w prawie oraz wiedzy medycznej
9
kryteria, lecz bliżej nieokreślone zasady sformułowane dowolnie przez poszczególnych
dysponentów w kraju.
Jak wykazano w części medycznej raportu, liczebność podstawowego zespołu ratownictwa
ma bezpośredni związek ze skutecznością i jakością wykonywania medycznych czynności
ratunkowych. A zatem każdy obywatel w sytuacji zagrożenia zdrowotnego ma prawo oczekiwać
od Państwa jednakowej formy pomocy medycznej.
Stwierdzić zatem należy, iż dowolność w określeniu składu podstawowych zespołów
ratownictwa medycznego i brak jednolitych kryteriów dla wszystkich obywateli w tym obszarze
wypełniać może znamiona deliktu konstytucyjnego – w postaci naruszenia zasady równego
dostępu do ochrony zdrowia wyrażonej w art. 68 ust. 2 Konstytucji RP - poprzez brak
ustawowych zasad gwarantujący obywatelom równy dostęp do medycznych czynności
ratunkowych finansowanych ze środków publicznych. [8]
Jak wielokrotnie zwracał uwagę Trybunał Konstytucyjny, dostępność do świadczeń
zdrowotnych
finansowanych ze środków publicznych nie może mieć charakteru jedynie
formalnego, deklarowanego przez przepisy prawne o charakterze „programowym”, ale ma
posiadać charakter dostępności rzeczywistej, stanowiącej realizacje określonego w art. 68 ust.1
prawa do ochrony zdrowia [9]
Podkreślić ponadto należy, iż prawo medyczne w Polsce zna różnego rodzaju konstrukcje
prawne określające precyzyjnie liczebność personelu medycznego wykonującego świadczenia
zdrowotne finansowane ze środków publicznych. Przykładem tego typu regulacji jest
rozporządzenie ministra zdrowia z dnia 28 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu ustalania
minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w podmiotach leczniczych
niebędących przedsiębiorcami. Rozporządzenie to określa wymaganą liczebność personelu
pielęgniarskiego w poszczególnych oddziałach szpitalnych, według kryteriów takich jak m.in
zakres i rodzaj udzielanych świadczeń zdrowotnych, dostępne wyposażenie, kategoria opieki
nad poszczególnymi pacjentami. [10]
6. Liczebność zespołów ratownictwa medycznego a prawa pacjenta
Ustawa z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta [art. 6
ust.1] ustanawia prawo pacjenta do uzyskiwania świadczeń opieki zdrowotnej odpowiadających
aktualnej wiedzy medycznej. Obowiązek realizacji tego prawa, podobnie jak innych praw
pacjenta, spoczywa nie tylko na profesjonalistach medycznych, ale jest także ustawowym
obowiązkiem organów władzy publicznej właściwych w zakresie ochrony zdrowia, Narodowego
10
Funduszu Zdrowia oraz podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych [art. 2 Ustawa z dnia
6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta]. Obowiązek ten nakłada na
w.w. podmioty konieczność respektowania w prowadzonej przez nie działalności
w obszarze ochrony zdrowia, wiedzy medycznej zgodnej z aktualnym stanem nauki
i praktyki. Jak wykazano w części medycznej opracowania, aktualne standardy wiedzy
medycznej w zakresie ratownictwa medycznego kładą, w wielu zagrożeniach zdrowotnych,
nacisk na realizację medycznych czynności ratunkowych w składzie 3 – osobowym, jako
konfiguracji dającej gwarancje najwyższej skuteczności, jakości wykonywanych procedur oraz
bezpieczeństwa dla pacjenta.
7. Wnioski
Środowisko medyczne od dłuższego czasu zwraca uwagę na istotne wady i zagrożenia jakie niesie ze
sobą wprowadzanie dwuosobowych zespołów ratownictwa medycznego. Negatywną opinię w tym
temacie wyrazili m.in. konsultanci wojewódzcy oraz konsultant krajowy w dziedzinie pielęgniarstwa
ratunkowego [13]. Na konieczność zmian w tej kwestii nieustannie zwracają uwagę również ratownicy
medyczni odwołując się już nie tylko do własnych doświadczeń, ale także do źródeł naukowych oraz
rozwiązań prawnych potwierdzających podnoszone przez nich argumenty. Powyższy dokument
stanowiący jednocześnie oficjalne stanowisko Społecznego Komitetu Ratowników Medycznych,
wskazuje wyraźnie na powiązanie pomiędzy liczebnością personelu medycznego w ambulansie, a
jakością udzielanych świadczeń zdrowotnych, bezpieczeństwem pacjentów oraz członków zespołu
ratownictwa medycznego.
W polskim systemie Państwowego Ratownictwa Medycznego brak jest formuły „randez-vouz”,
funkcjonującej w wielu zagranicznych systemach, która dla pierwszego dwuosobowego zespołu
ratownictwa na miejscu zdarzenia zapewnia dodatkowe wsparcie personelu medycznego. W Polsce, w
wielu regionach dwuosobowa załoga karetki docierająca na miejsce zdarzenia pozostaje bez możliwości
pozyskania „dodatkowych rąk do pracy”. Jak wykazano w zagranicznych badaniach, dodatkowa osoba
w zespole ratowniczym ma wpływ na zwiększenie szans pacjentów na przeżycie i powrót do zdrowia.
Jakość kluczowego elementu resuscytacji jakim są uciśnięcia klatki piersiowej jest nawet o 60% lepsza
w przypadku zespołów trzyosobowych.
Zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi także pacjent urazowy powinien być zabezpieczany przez co
najmniej trzech ratowników.
11
Względy bezpieczeństwa i higieny pracy, choć niestety często bagatelizowane, jednoznacznie
przemawiają za funkcjonowaniem zespołów ratownictwa w trzyosobowym składzie. Zmieszczenie się w
dopuszczalnych prawnie normach określonych dla transportu ręcznego przez dwóch ratowników jest w
praktyce ratownictwa medycznego niemożliwe. Wynikające z przeciążeń układu ruchu urazy stanowią
coraz częstszą przyczynę wypadków przy pracy oraz chorób związanych z pracą i są nie tylko
zagrożeniem dla zdrowia personelu, ale również długofalowo potencjalnym źródłem znacznych kosztów
ponoszonych przez budżet państwa związanym m.in. z koniecznością leczenia i rehabilitacji tych
pracowników lub ich niezdolności do pracy w dotychczasowym zawodzie.
Działanie w zespole dwuosobowym może powodować konieczność postępowania niezgodnego z
przyjętymi wytycznymi, a więc działania spełniającego znamiona błędu medycznego, co może rodzić
roszczenia ze strony pacjentów nie tylko pod adresem ratowników medycznych i pielęgniarek
ratunkowych, ale również dysponentów czy nawet skarbu państwa.
Istnieją przesłanki mówiące o tym, iż sytuacja, w której część obywateli ma dostęp do zespołów
ratownictwa trzyosobowych a część korzysta z pomocy zespołów w składzie dwuosobowym, narusza
konstytucyjne prawa obywatela do równego dostępu do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze
środków publicznych.
W opinii Ministerstwa Zdrowia środki przeznaczane na finansowanie ratownictwa medycznego są
wystarczające, aby dysponenci mogli tworzyć zespoły w składzie trzyosobowym.
Zdaniem SKRM próba generowania pozornych oszczędności kosztem zmniejszenia jakości świadczeń
w tak ważnej dziedzinie jaką jest ratowanie ludzkiego życia i zdrowia jest niedopuszczalna.
W celu poprawy bezpieczeństwa zdrowotnego obywateli oraz zapewnienia optymalnych warunków do
wykonywania zawodów ratownika medycznego i pielęgniarki ratunkowej, rekomendujemy zaprzestanie
redukcji składu zespołów ratownictwa medycznego i wprowadzenie w całym kraju jednolitego modelu
trzyosobowych zespołów ratownictwa medycznego.
12
Źródła
1. Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym z dnia 8 września 2006 roku
2. Wytyczne resuscytacji 2010 www.erc.edu
3. Dr. Richard Lyon, Edinburgh Emergency Medicine Research Group, „Improving outcome from OHCA:
TOPCAT2 project”
4. John Emory Campbell, „International Trauma Life Support - ratownictwo przedszpitalne w urazach”
Pearson Education Inc. 2008
5. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 marca 2000 r. w sprawie bezpieczeństwa
i higieny pracy przy ręcznych pracach transportowych Dz.U. Nr 26, poz. 313, z późn. zm.
6. Wiktor Fedorczuk, Krystyna Pawlas, „Ryzyko zawodowe w pracy ratownika medycznego” Hygeia
Public Health 2011
7. Ustawa z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta
8. Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r.
9. Wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 7 stycznia 2004, K 14/03
10. Rozporządzenie ministra zdrowia z dnia 28 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu ustalania
minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w podmiotach leczniczych
niebędących przedsiębiorcami
11. M. Nesterowicz „Prawo Medyczne”, Toruń 2010
12. Odpowiedź podsekretarza stanu w Ministerstwie Zdrowia - z upoważnienia ministra - na interpelację nr
23398 w sprawie zwiększenia standardów dotyczących składów osobowych zespołów wyjazdowych
ratownictwa medycznego w karetkach specjalistycznych i podstawowych
13. Wniosek konsultantów w dziedzinie pielęgniarstwa ratunkowego o podjęcie prac nad zmianami
obowiązujących aktów prawnych oraz podjęcie rozmów dotyczących systemowych zmian
funkcjonowania systemu ratownictwa medycznego w Polsce z dnia 10.06.2012 r.
14. Pismo Zastępcy Dyrektora Departamentu Zdrowia Publicznego w Ministerstwie Zdrowia z dnia 15 lutego
2012 r. skierowane do Przewodniczącego Polskiej Rady Ratowników Medycznych
15. Ustawa o Ochronie Zdrowia Psychicznego Dz.U. z 2011 nr 231 poz. 1375 - brzmienie od 1 stycznia
2012 r.
13