Załącznik nr 2 do zarządzenia nr OR-I.0050.00008

Załącznik nr 2
do Zarządzenia Prezydenta Miasta
.................................................
(pieczątka firmowa Oferenta)
....................................................
(miejscowość, data)
FORMULARZ OFERTOWY
Dotyczący realizacji świadczeń zdrowotnych z zakresu profilaktyki,
terapii uzależnienia od alkoholu i współuzależnienia dla mieszkańców Wodzisławia Śląskiego
w roku 2014
I. Dane dotyczące Oferenta
1. Pełna nazwa Oferenta:
2. Siedziba Oferenta (zgodnie z wpisem do właściwego rejestru) - miejscowość, ulica i numer
lokalu, telefon, fax, e-mail:
3. Nr wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą lub Krajowego Rejestru
Sądowego lub innego właściwego rejestru np. ewidencji działalności gospodarczej:
4. Nr identyfikacyjny NIP:
5. Nr identyfikacyjny Regon:
6. Nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentacji i składania oświadczeń woli w imieniu
Oferenta :
7. Nazwisko i imię oraz telefon kontaktowy do osoby upoważnionej do składania wyjaśnień
dotyczących oferty:
1
8. Nazwa banku i numer rachunku bankowego:
II. Informacje o planowanej realizacji zadań
1. Proponowany czas trwania umowy (rozpoczęcia i zakończenia realizacji zadań):
2. Miejsce realizacji planowanych zadań (nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki):
3. Warunki lokalowe (liczba pomieszczeń do psychoterapii indywidualnej i grupowej, gabinet
lekarski, rejestracja itp.):
4. Wyposażenie (sprzęt i urządzenia):
5. Określenie składu i kwalifikacji zespołu realizującego planowane zadania:
Lp.
Imię i Nazwisko
Forma współpracy
z Oferentem
Zawód
1.
2.
3.
4.
2
udzielane świadczenia
zdrowotne w ramach
planowanych zadań
6. Informacje o instytucjach współpracujących (nazwa i zasady współpracy):
7. Planowane działania informacyjne:
8. Organizacja udzielania świadczeń zdrowotnych, w tym dni i godziny udzielania świadczeń,
sposoby rejestracji pacjentów, sposoby podania ww. informacji do wiadomości osobom
uprawnionym do świadczeń zdrowotnych:
9. Charakterystyka programów wraz z określeniem liczby odbiorców:
Lp.
1.
2.
Nazwa zadania
Opis planowanych działań, w tym pracy terapeutycznej
(rodzaju świadczeń)
Zadanie nr 1 –
udzielanie świadczeń z
zakresu psychoterapii
dla osób uzależnionych
od alkoholu (tzw. after
care) dla pacjentów,
którzy ukończyli
podstawowy program
terapii w systemie
ambulatoryjnym lub
stacjonarnym
Zadanie nr 2 –
udzielanie świadczeń z
zakresu terapii
dla osób
uzależnionych, w tym
wczesnej diagnostyki i
krótkiej interwencji dla
osób pijących
szkodliwie i
ryzykownie
3
Liczba
odbiorców
3.
Zadanie nr 3 –
udzielanie świadczeń
terapeutycznych
dla młodzieży
uzależnionej
lub zagrożonej
uzależnieniem
4.
Zadanie nr 4 –
udzielanie świadczeń z
zakresu psychoterapii
dla osób
współuzależnionych
5.
Zadanie nr 5 –
udzielanie świadczeń z
zakresu
pomocy
psychospołecznej
i edukacyjnej dla
rodziców
i opiekunów dzieci i
młodzieży
CAŁKOWITA LICZBA ODBIORCÓW:
4
* Liczba odbiorców: suma ilorazu ilości osób uczestniczących na tydzień przez ilość tygodni
trwania programu (przykład: w programie psychoterapii indywidualnej uczestniczyć będzie 15 osób
na tydzień przez 30 tygodni trwania programu, co daje 450 odbiorców).
10. Zakładane rezultaty:
11. Założenia dotyczące pomiaru bezpośrednich rezultatów planowanych do realizacji zadań
(metody, sposoby i terminy dokonania oceny):
12. Liczba godzin poszczególnych świadczeń w ramach planowanych do realizacji zadań:
Rodzaj świadczeń
(zgodny z założeniami
Lp. określonymi w pkt. III.
5 ogłoszenia o
konkursie)
1
2
Zadanie nr 1
– udzielanie
świadczeń
z zakresu
psychoterapii
dla osób
uzależnionych
od alkoholu
(tzw. after
care)…
Zadanie nr
2–
udzielanie
świadczeń
z zakresu
terapii dla
osób
uzależnion
ych, w tym
wczesnej
diagnostyki
…
Zadanie nr
3–
udzielanie
świadczeń
terapeutyczn
ych dla
młodzieży
uzależnionej
lub
zagrożonej
uzależnienie
m
Zadanie nr 4
– udzielanie
świadczeń
z zakresu
psychoterapii
dla osób
współuzależn
ionych
Zadanie nr 5 –
udzielanie
świadczeń
z zakresu pomocy
psychospołecznej i
edukacyjne dla
rodziców…
Całkowita liczba
godzin danego
świadczenia
3
4
5
6
7
8
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
5
RAZEM – liczba
godzin
w ramach
planowanych
do realizacji zadań
6
III. Plan finansowy – preliminarz kosztów
Lp.
Rodzaj świadczenia
(zgodnie ze wskazanymi przez
Oferenta
w kolumnie nr 2 tabeli z pkt. II.12)1
1
2
Liczba godzin danego
świadczenia
(zgodnie z kolumną nr 3
lub 4 lub 5 lub 6 lub 7
tabeli z pkt. II.12)
3
Stawka
brutto
w PLN2
Wartość
brutto w
PLN
4
5
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Koszt całkowity realizacji zadań (kwota brutto w zł)
słownie:
1
.w kolumnie nr 2 obok rodzaju świadczenia należy wskazać zadanie z kolumny tabeli z pkt. II.12
2
stawka zgodna z taryfikatorem ujętym w pkt. III. 7 ogłoszenia o konkursie.
7
IV. Informacje dodatkowe.
Doświadczenie Oferenta w realizacji
zadań/świadczeń/programów
1.
profilaktyki uzależnień (rodzaje
zadań/świadczeń/programów, termin
realizacji, zleceniodawca programu)
2
Referencje Oferenta
Jednocześnie Oferent oświadcza, że:
1. zapoznał się z treścią ogłoszenia Prezydenta Miasta Wodzisławia Śląskiego dot. konkursu ofert
na realizacji świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie terapii uzależnienia od alkoholu
i współuzależnienia dla mieszkańców Wodzisławia Śląskiego w roku 2014
2. zapoznał się z wzorem i zaakceptował warunki umowy,
3. wszystkie podane w ofercie informacje oraz załączone do oferty dokumenty są zgodne
ze stanem prawnym i faktycznym na dzień złożenia oferty.
..........................................................................
podpis i pieczątka osoby/osób upoważnionych
do reprezentowania oferenta
_______________________________
Do oferty należy dołączyć następujące dokumenty i oświadczenia:
1. kopię zaświadczenia o wpisie podmiotu wykonującego działalność leczniczą do właściwego rejestru w odniesieniu
2.
3.
4.
5.
6.
do podmiotów, o których mowa w art. 106 ust. 1 Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej
oraz w oparciu o § 16 ust. 1 i 2 oraz § 18 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 września 2011 roku
w sprawie szczegółowego zakresu danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność
leczniczą oraz szczegółowego trybu postępowania w sprawach dokonywania wpisów, zmian w rejestrze oraz
wykreśleń z tego rejestru ,
kopię statutu jednostki (bądź innego dokumentu potwierdzającego jego formę organizacyjną, np. kopię umowy
spółki),
kopię polisy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej w zakresie niezbędnym do realizacji programu,
kopie dokumentów potwierdzających kwalifikacje osób udzielających świadczeń zdrowotnych,
oświadczenie o nie zaleganiu z płatnościami podatków oraz składek ubezpieczenia społecznego i zdrowotnego,
oświadczenie, że świadczenia wykonywane w ramach realizacji zadań będących przedmiotem niniejszego
konkursu ofert, nie będą przedstawiane w rozliczeniach z innymi podmiotami.
8
7. pisemna zgoda oferenta na przeprowadzenie kontroli i udostępnienie dokumentów umożliwiających weryfikację
podanych w ofercie danych.
Pouczenie:
1. Wzór oferty nie może zostać zmodyfikowany przez Oferenta poprzez usuwanie pól. Wszystkie pola oferty muszą
zostać czytelnie wypełnione. W miejscach, które nie odnoszą się do Oferenta należy wpisać „nie dotyczy”.
2. Kserokopie dokumentów powinny być poświadczone na każdej stronie za zgodność z oryginałem przez osobę(-by)
upoważnioną (-ne) do składania oświadczeń w imieniu Oferenta.
9
Kwalifikacje osoby realizującej zadanie
Imię i nazwisko: …...............................................................................................................................
I. Wykształcenie istotne dla realizowanego zadania, specjalizacja:
 lekarz
specjalizacja …..................................................................................................
 psycholog
specjalizacja …..................................................................................................
 pedagog
specjalizacja …..................................................................................................
 pracownik socjalny specjalizacja …..................................................................................................
 prawnik
specjalizacja …..................................................................................................
 inne …...............................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................
II. Posiadane kwalifikacje PARPA (specjalista, instruktor terapii uzależnień, certyfikaty, w trakcie
certyfikacji):
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
III. Ukończone kursy i szkolenia:
 ukończony kurs Studium Pomocy Psychologicznej …......................................................................
 ukończone Studium Terapii Uzależnień …........................................................................................
 ukończenie Studium Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie …......................................... st. I, II
 ukończony kurs terapii rodzin …......................................................................................................
 ukończony kurs terapii małżeństw …...............................................................................................
 inne,
jakie?
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
…............................................................
podpis osoby, której dotyczy załącznik
* Każda z osób wymienionych w ofercie wypełnia odrębny załącznik. Należy podawać tylko
kwalifikacje istotne dla realizowanego zadania.
* Zaznaczyć odpowiednio krzyżykami i dopisać informacje uzupełniające.
* Należy załączyć kopie podstawowych dokumentów potwierdzających kwalifikacje.
10