Joanna Wieremiejewicz- Podkościelna 93

Joanna Wieremiejewicz- Podkościelna 93-479 Łódź, ul. Daktylowa 6
Miejscowość, data
DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY
Imię i nazwisko/ Nazwa firmy
Adres
Telefon
e-mail
DANE OSOBOWE DRUGIEGO UCZESTNIKA SPORU
Imię i nazwisko/ Nazwa firmy
Adres
Telefon
e-mail
WNIOSEK O MEDIACJĘ
1.
W związku z istniejącym sporem dotyczącym:
Przedmiot sporu
o wartości*
Kwota PLN
Wnoszę o przeprowadzenie mediacji przez mediatora Joannę Wieremiejewicz- Podkościelną
tel. kom. 608 061 721
www.plusumiejetnosci.pl
[email protected]
Joanna Wieremiejewicz- Podkościelna 93-479 Łódź, ul. Daktylowa 6
2.
Opis sprawy przedstawia się następująco:
krótki opis okoliczności sporu:
3.
Oświadczam, że**:




druga strona wyraziła zgodę na mediację,
strony zawarły umowę o mediację,
zobowiązuję się odebrać zgodę na mediację i osobę mediatora od drugiej strony,
wnoszę o odebranie przez mediatora zgody na mediację i osobę mediatora od
drugiej strony(należy dodatkowo wypełnić wniosek o zainicjowanie mediacji).
4.
Do wniosku o mediację załączam:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym dokumencie dla
potrzeb niezbędnych do realizacji mediacji (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie
danych osobowych, Dziennik Ustaw Nr 133 Poz. 883).
Podpis wnioskodawcy
* dotyczy roszczeń majątkowych lub niemajątkowych, w których można ustalić wartość przedmiotu
sporu.
** wybierz właściwe.
tel. kom. 608 061 721
www.plusumiejetnosci.pl
[email protected]