Dagna Dzidowska www.mediacje-dzidowska.pl mediator sądowy

Wrocław, dnia................................r.
Wniosek o przeprowadzenie mediacji
(dla osób fizycznych)
fizycznych)
Wnoszę o przeprowadzenie postępowania mediacyjnego przez mediator Dagnę Dzidowską,
Dzidowską między:
...................................................................................................................................................................
zamieszkałą/ym w ..............................................ul. ..................................................................................
a
...................................................................................................................................................................
zamieszkałą/ym w .............................................. ul. ................................................................... .............
w sprawie o (proszę o zwięzłe opisanie, czego dotyczy spór) .........................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Wartość przedmiotu sporu wynosi (należy określić tylko w przypadku sporu o prawa majątkowe):
..................... PLN (słownie: ....................................................................................................................)
Wyrażam zgodę na to, by mediator powiadomił drugą stronę o złożonym przeze mnie wniosku i
uzyskał jej zgodę na rozpoczęcie procedury mediacyjnej.
Oświadczam, że zapoznałem się Regulaminem Prowadzenia Mediacji i wyrażam zgodę na pokrycie
kosztów mediacji, w tym opłaty rejestracyjnej, zgodnie z jego treścią.
……………….......................
/podpis strony wnioskującej /
Dane kontaktowe strony wnioskującej:
Dane kontaktowe drugiej strony:
imię i nazwisko .............................................
adres korespondencyjny: .............................
................................ ..................................
telefon: .........................................................
e-mail: ...........................................................
imię i nazwisko : ............................................
adres korespondencyjny:
.................... ...................................................
telefon: ...........................................................
e-mail: .............................................................
Załączniki:
1.
Upoważnienie do przetwarzania danych osobowych konsumenta
2.
Dokumenty uzasadniające wniosek o przeprowadzenie mediacji ( np. umowa o mediację lub
inny dokument, w którym strony zobowiązały się poddać konkretny spór pod mediację, itp.)
........................................................................................................................................
Dagna Dzidowska
mediator sądowy, prawnik
Tel. 503 099 412
www.mediacje-dzidowska.pl
e-mail: [email protected]
ul. Krasińskiego 15a/7, 50-449 Wrocław