Wniosek o udzielenie części urlopu rodzicielskiego

...........................
....................................
(oznaczenie pracownika)
(miejscowość i data)
..............................
(oznaczenie pracodawcy)
Wniosek o udzielenie części urlopu rodzicielskiego
Proszę o udzielenie mi części urlopu rodzicielskiego na . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,
(stopień pokrewieństwa, imię i nazwisko dziecka(i))
ur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , w wymiarze . . . . . . tygodni(a), w okresie od . . . . . . . . . . . . . . . . .
(data urodzenia dziecka(i))
(liczba)
(data)
do . . . . . . . . . . . . . . . . .
(data)
Informuję, że:
□
urlop macierzyński
□
pobieranie zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu macierzyńskiego
□
poprzednia część urlopu rodzicielskiego,
□
pobieranie zasiłku za okres odpowiadający części urlopu rodzicielskiego *),
zakończył(o)(a) się . . . . . . . . . . . . . . . . .
(data)
Jednocześnie informuję, że dotychczas wykorzystałam(em) urlop rodzicielski / zasiłek macierzyński za okres
odpowiadający części urlopu rodzicielskiego
**)
w terminie od . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . .
(data)
(data)
w . . . . . . części(ach) / na podstawie . . . . . . wniosku(ów) **).
(liczba)
(liczba)
.......................
(podpis pracownika)
Załączniki:
_________
*)
zaznacz właściwe
**)
niepotrzebne skreślić