druk zgłoszenia roszczenia

Zgłoszenie szkody z ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej
Wypełnia poszkodowany
1. Poszkodowany
............................................................................................................................................................
( imię, nazwisko, nazwa )
...............................................................................................................................................................
( dokładny adres zamieszkania)
...............................................................................................................................................................
(telefon)
2. Data godzina i miejsce szkody
3. Dokładny opis okoliczności szkody, przyczyna szkody
4. Świadkowie – podać imię i nazwisko oraz adres
5. Przedmiot szkody, opis uszkodzeń, przybliŜona wysokość strat
6. O szkodzie powiadomiono (podać adres i datę):
a) administrację budynku :..................................................................................................................................................
b) komisariat Policji :..........................................................................................................................................................
c) straŜ poŜarną :.................................................................................................................................................................
d) inne organa :...................................................................................................................................................................
7. Czy szkoda jest równocześnie objęta innym ubezpieczeniem ? – jeśli tak, podać nazwę firmy ubezpieczeniowej,
rodzaj i nr polisy oraz datę zgłoszenia
Uwaga : W przypadku posiadania ubezpieczenia mieszkania u innego ubezpieczyciela – szkoda wypłacona z tej
polisy będzie refundowana przez PZM TU S.A.
1. NaleŜne odszkodowanie proszę przekazać
• Gotówką
□
• Przekazem pocztowym
□
• Przelewem na konto nr .............................................................................. □
Na powyŜsze pytania odpowiedziano zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy.
...............................................................................
data i podpis poszkodowanego