wniosek - Starostwo Powiatowe w Mikołowie

W N I O S E K
O REJESTRACJĘ POJAZDU FABRYCZNIE NOWEGO WYPRODUKOWANEGO
I KUPIONEGO NA TERENIE RP
A*
............................................................................
.....................................................
(miejscowość, data)
...........................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela / współwłaściciela)
Starostwo Powiatowe
w Mikołowie
Wydział Komunikacji
i Transportu
..........................................................................
..........................................................................
(adres właściciela / współwłaściciela)
..........................................................................
(nr PESEL lub REGON***)
Wnoszę o rejestrację fabrycznie nowego pojazdu wyprodukowanego i kupionego na terenie RP:
1. rodzaj pojazdu i przeznaczenie ...............................................................................................................................
2. marka, typ, model ...................................................................................................................................................
3. rok produkcji ..........................................................................................................................................................
4. numer identyfikacyjny VIN / numer nadwozia (podwozia) ..................................................................................
5. numer karty pojazdu ..............................................................................................................................................
Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych
o następującym wyróŜniku pojazdu: _ _ _ _ _
B
Wymagane dokumenty:
1.
Faktura zakupu
**
2.
Wyciąg ze świadectwa homologacji
**
4.
Karta pojazdu – dotyczy pojazdów samochodowych
Oświadczenie o podleganiu obowiązku zapewnienia sieci zbierania pojazdów (moŜe być umieszczone
na fakturze zakupu) lub dowód wpłaty opłaty recyklingowej
**
5.
**
Inne dokumenty : .......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
UWAGA: W szczególnych przypadkach urząd moŜe wymagać dodatkowych dokumentów.
...............................................................
(podpis właściciela / współwłaściciela pojazdu)
*
**
***
Wypełnia właściciel pojazdu.
Wypełnia pracownik urzędu
Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca.