WNIOSEK o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów

Pszczółki, dnia………………………
(pieczątka)
Wójt Gminy Pszczółki
83-032 Pszczółki
ul. Pomorska18
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych
w miejscu sprzedaży /poza miejscem sprzedaży*
Na podstawie art. 18 ust. 2,5 i 6 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu
w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (tj. Dz. U. z 2015 r. poz. 1286 z póź. zm.)
zwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych:
1. Oznaczenie rodzaju zezwolenia:
a) do 4,5 % zawartości alkoholu oraz piwa,
b) od 4,5% do 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa),
c) powyżej 18% zawartości alkoholu*
* - niepotrzebne skreślić
2. Oznaczenie przedsiębiorcy:
……………………………………………………………………………………………
( imię i nazwisko , NIP , miejsce zamieszkania)
3. Nazwa i siedziba przedsiębiorstwa:
…………………………………………………………………………………………...
(adres przedsiębiorstwa)
…………………………………………………………………………………………...
(siedziba przedsiębiorstwa, adres zakładu głównego)
4. Pełnomocnicy (w przypadku ich ustanowienia):
…………………………………………………………………………………………...
(imiona i nazwiska pełnomocników – adres zamieszkania)
…………………………………………………………………………………………..
5. Numer w rejestrze przedsiębiorców (NIP) lub ewidencji działalności gospodarczej:
………………………………………………………………………………………….
6. Przedmiot działalności gospodarczej:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
7. Adres punktu sprzedaży:
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………...
8. Adres punktu składowania napojów alkoholowych ( magazynu dystrybucyjnego):
…………………………………………………………………………………………...
9. Dodatkowa informacja:
Telefon kontaktowy:…………………………………………………………………….
………………………………………………
(data i czytelny podpis)
Załączniki:
1. Dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt
sprzedaży napojów alkoholowych,
2. Pisemną zgodę właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeżeli
punkt sprzedaży będzie zlokalizowany w budynku mieszkalnym wielorodzinnym,
3. Aktualną decyzję właściwego państwowego powiatowego inspektora sanitarnego
potwierdzającą spełnienie warunków sanitarnych przez punkt sprzedaży.