Pełnomocnictwo do reprezentacji przed sądem

Łódź, dnia …………………………
………………………….……….…..……
……………………………..………..……
(imię, nazwisko, adres osoby składającej podanie)
Sąd Rejonowy dla Łodzi – Widzewa
w Łodzi
(Wydział): …………………………..
Pełnomocnictwo do reprezentacji przed sądem
Ja …………………..………… (imię i nazwisko) o numerze PESEL ……………
legitymująca/cy się dowodem osobistym numer ……………………., zamieszkała/ły w
………………przy ul. …………………….., ustanawiam ………………………...(imię i
nazwisko) o numerze PESEL………………., legitymującą/go się dowodem osobistym o
numerze
…………………….,
zamieszkałą/go
w
………………….,
…………………moim pełnomocnikiem do reprezentowania mnie w sprawie
przy
ul.
sygn. akt
…………………………
………………..…………………….
(podpis osoby wnoszącej pełnomocnictwo)