wniosek U1 za okres pracy w Polsce

Data wpływu:
WOJEWÓDZKI URZĄD PRACY
W TORUNIU
ul. SZOSA CHEŁMIŃSKA 30/32
87-100 TORUŃ
WNIOSEK O WYDANIE PD U1/FORMULARZA E 301
ZA OKRES PRACY W POLSCE
NA ZASADACH KOORDYNACJI SYSTEMÓW ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO OKREŚLONYCH W ROZPORZĄDZENIU PE I RADY (WE) NR 883/2004 Z
DNIA 29 KWIETNIA 2004 R. W SPRAWIE KOORDYNACJI SYSTEMÓW ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO ORAZ ROZPORZĄDZENIA PE I RADY (WE)
NR 987/2009 Z DNIA 16 WRZEŚNIA 2009 R. DOTYCZĄCEGO WYKONANIA ROZPORZĄDZENIA (WE) NR 883/2004
Uwaga: NaleŜy wypełniać czytelnie pismem maszynowym, komputerowo lub odręcznie drukowanymi literami
Oświadczam, iŜ wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadoma/y
odpowiedzialności karnej, zgodnie z art. 233 kk. wg, którego za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, podlega się karze
pozbawienia wolności do lat 3.
1. DANE OSOBY
NAZWISKO
1.1
IMIĘ (IMIONA)
1.2
DATA/ MIEJSCE URODZENIA
1.4
NAZWISKO RODOWE / POPRZEDNIE
1.3
OBYWATELSTWO
1.5
PESEL
1.6
ADRES ZAMIESZKANIA:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.....................................................................................................
1.7
TELEFON KONTAKTOWY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ADRES DO KORESPONDENCJI: (WPISAĆ, JEśELI ADRES DO KORESPONDENCJI JEST INNY NIś ADRES ZAMIESZKANIA). . . . . . . . . . . . . .
.....................................................................................................
1.8
KRAJ, W KÓTRYM CHE NABYĆ ZASIŁEK: .
..........................................................
Do wniosku naleŜy dołączyć następujące załączniki:
1. Kserokopie dokumentu toŜsamości (paszport)*
2. Kserokopie świadectw pracy, inne poświadczające zatrudnienie np. na podstawie umowy zlecenie*
3. Zaświadczenie z ZUS o prowadzeniu działalności gospodarczej w Polsce*
4. Zaświadczenie z PUP o okresach zarejestrowania i pobieraniu zasiłku dla bezrobotnych w Polsce*
5. Inne*.......................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
* właściwe zaznaczyć, wszystkie dokumenty naleŜy skopiować i poświadczyć za zgodność z oryginałem
w powiatowym lub wojewódzkim urzędzie pracy.
2. OKRESY PRACY NAJEMNEJ, PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ORAZ INNE OKRESY (NP.
ZASIŁEK DLA BEZROBOTNYCH, CHOROBOWY, MACIERZYŃSKI, WYCHOWAWCZY ITP.) W POLSCE
FORMA
SPOSÓB ZAKOŃCZENIA
DANE PRACODAWCY
(NP.PRACA NAJEMNA/
(NAZWA, ADRES)
DZIAŁALNOŚĆ
GOSPODARCZA)
OKRES
WYKONYWANE
ZAJĘCIE
(NP. UPŁYW CZASU,
POROZUMIENIE STRON,
WYPOWIEDZENIE)
POUCZENIE
ZASADA: jedynym dokumentem umoŜliwiającym zaliczenie okresów ubezpieczenia/zatrudnienia
przebytych na terenie państw członkowskich do okresów uprawniających do zasiłku jest PORTABLE
DOCUMENT U1 (państwa UE/dawny FORMULARZ E 301) oraz FORMULARZ E 301 (Szwajcaria, Islandia,
Norwegia, Lichtenstein). PD U1/ formularz E 301 wydaje instytucja właściwa państwa, w którym miało miejsce
zatrudnienie/prowadzenie działalności gospodarczej.
Więcej informacji moŜna uzyskać pod numerami telefonów 056 610 21 15, 056 610 21 16 bądź
056 610 21 17 oraz pod adresem internetowym www.wup.torun.pl/koordynacja/koordynacja.php
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, Ŝe wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, dla celów koordynacji
systemów zabezpieczenia społecznego, na podstawie ustawy z dnia 29 października 1997 r.
o ochronie danych osobowych (tekst jednolity z 2002r. Nr 101 poz. 926 ze zm.).
............................................……..……....
................................................................................................
Data wypełnienia wniosku
Czytelny podpis osoby wnioskującej