link - StachuraSQuad.pl

Miejscowość ...................................................
dnia: ............................................. 2016 roku
OŚWIADCZENIE (dziecko)
Ja niżej podpisany/na, oświadczam, iż moje dziecko:
…...................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
..........…...................................................... ........................................................................................
którego jestem rodzicem / prawnym opiekunem, bierze udział w jeździe quad’em na moją odpowiedzialność i moje
ryzyko, i w razie poniesienia przez dziecko uszczerbku na zdrowiu nie będę domagał/ła się odszkodowania od Marcin
Stachura, ul. Jabłoniowa 61, Słomczyn; 05-520 Konstancin-Jeziorna; NIP: 123-067-93-61 (www.StachuraSQuad.pl).
Oświadczam również, iż ponoszę pełną odpowiedzialność materialną za ewentualne uszkodzenia i szkody powstałe na
skutek użytkowania quad’a przez moje dziecko.
Oświadczam, iż akceptuję stan techniczny pojazdu (mechaniczny i wizualny), z którego moje dziecko będzie korzystać
i w razie uszkodzeń mechanicznych typu: połamanie, złamanie plastików, pogięcie wahaczy, rozbicie quada, oraz
innego zniszczenia podzespołów, na skutek nieostrożnej jazdy i/lub niewłaściwego użytkowania przez moje dziecko,
zobowiązuję się do pokrycia kosztów naprawy sprzętu, z którego skorzysta moje dziecko.
Oświadczam, że zobowiązuję się do pokrycia kosztów związanych z zagubieniem przez moje dziecko kluczyków lub
dowodu rejestracyjnego do quada.
Oświadczam także, że ponoszę pełną odpowiedzialność za szkody materialne i krzywdy wyrządzone osobom trzecim,
na skutek użytkowania quada przez moje dziecko.
Oświadczam, iż z własnej i nieprzymuszonej woli oddaję w zastaw dokument stwierdzający moją tożsamość, lub prawo
jazdy, i upoważniam ww. firmę do przetrzymywania mojego dokumentu, aż do czasu całkowitego uregulowania
należności za ewentualne uszkodzenia powstałe na skutek niewłaściwego użytkowania pojazdu przez moje dziecko.
Oświadczam, iż moje dziecko, którego jestem rodzicem / prawnym opiekunem nie jest pod wpływem środków
uniemożliwiających jazdę quadem (alkoholu, środków odurzających), oraz nie jest chore na chorobę wykluczającą
możliwość jazdy quadem. Oświadczam, iż moje dziecko zostało przeszkolone w zakresie techniki i bezpieczeństwa
jazdy quadem i zrozumiało wszystkie instrukcje dotyczące bezpieczeństwa i techniki jazdy. W powyższej kwestii także
ponoszę pełną odpowiedzialność.
Oświadczam,
że
zapoznałem/am
się
z
regulaminem
jazdy
udostępnionym
przez
Marcin
Stachura
(www.StachuraSQuad.pl) i będę stosował/ła się do wyszczególnionych tam wytycznych.
Oświadczam, że moje dziecko zapoznało
się z regulaminem jazdy udostępnionym
przez Marcin Stachura
(www.StachuraSQuad.pl) i będzie stosowało się do wyszczególnionych tam wytycznych.
.....................................................................
Czytelny podpis
.......................................................................
Nr dok. stwierdzającego tożsamość/prawa jazdy
„Wszystkie zamieszczone zdjęcia oraz informacje tekstowe na niniejszej stronie są własnością firmy
Marcin Stachura i objęte są prawem autorskim. Kopiowanie lub rozpowszechnianie bez naszej zgody jest
zabronione i narusza prawo.”