usc.13

WNIOSKODAWCA: (imię i nazwisko lub nazwa firmy/przedsiębiorcy)
znak sprawy (nadaje pracownik merytoryczny)
ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY: (ulica, miejscowość, kod pocztowy)
ADRES DO KORESPONDENCJI: (jeśli jest inny niż powyżej)
TELEFON KONTAKTOWY (stacjonarny i/lub komórkowy)
ADRES E-MAIL (nie jest wymagany)
WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA O
ZDOLNOŚCI PRAWNEJ DO ZAWARCIA
MAŁŻEŃSTWA ZA GRANICĄ
DRUK
usc.13
DO PROCEDURY
USC.XIII
Wolsztyn,…………………....
Proszę o wydanie mi zaświadczenia o zdolności prawnej do zawarcia małżeństwa za
granicą
z
……………………………………………………
posiadającym
obywatelstwo
………………………………………… .
Załączniki :
1. Zapewnienie złożone przed Kierownikiem Urzędu Stanu Cywilnego w ……………….. w dniu
…………………………….
2. Dokument potwierdzający stan cywilny przyszłego małżonka
`
………………………………………..
(podpis wnioskodawcy)
Strona 1 z 3
Aktualizacja 2017-01-02
Jednocześnie podaję dane osobowe dotyczące mnie oraz osoby, z którą zamierzam wstąpić w
związek małżeński:
Dane dotyczące
wnioskodawcy
Lp.
1.
2.
Dane dotyczące osoby,
z którą zamierzam
zawrzeć małżeństwo
Imiona i nazwisko obecnie przysługujące
……………………………
…………………………….
…………………………..
……………………………..
…………………………….
……………………………..
……………………………
……………………………
……………………………..
…………………………...
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
…………………………….
……………………………..
……………………………..
……………………………
……………………………
……………………………..
…………………………….
wystawienia dowodu osobistego
……………………………..
…………………………......
obywatela polskiego
……………………………..
……………………………..
Nazwisko rodowe /dotyczy osób, których
nazwisko uległo zmianie na skutek
uprzednio zawartego małżeństwa lub
zmiany w trybie administracyjnym/
3.
4.
Data i miejsce urodzenia
Imiona i nazwiska rodziców oraz nazwisko
rodowe matki
5.
Stan cywilny /kawaler, panna, wdowiec,
rozwiedziony/
6.
7.
Miejsce zamieszkania /dokładny adres/
Seria i numer oraz data i miejsce
Strona 2 z 3
Aktualizacja 2017-01-02
Strona 3 z 3
Aktualizacja 2017-01-02