Cross Country

………………………………………
MTB
Kategoria
ZGŁOSZENIE
Nr start. .........................................................
Klub .........................................................
ZAWODY ROWEROWE MTB CROSS-COUNTRY W BOGATYNI
Nazwa imprezy
1. DANE ZAWODNIKA
.........................................................
Nazwisko
Licencja wydana przez:*
.........................................................
Imię
.......................................................
Data urodzenia
.........................................................
Typ i nr licencji
Amator *
...................................................................................................................................................................................
Kod pocztowy
Miasto
Ulica
...................................................................................................................................................................................
Kraj
Tel. / Fax
e-mail
2. OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że jestem świadom ryzyka i niebezpieczeństw mogących zaistnieć podczas zawodów oraz o braku jakichkolwiek
przeciwskazań zdrowotnych do udziału w w/w imprezie sportowej, jaką są zawody rowerowe. W związku z moim uczestnictwem
przyjmuję na siebie pełną odpowiedzialność jednocześnie zrzekam się wszelkich roszczeń do organizatora. Oświadczam, że znany
jest mi regulamin imprezy oraz regulacje tego typu obowiązujące w Polsce. Zobowiązuję się do przestrzegania wszystkich tych
zasad i regulaminu bez żadnego wyjątku, jak również regulaminu zawodów, a także instrukcji i decyzji kierownictwa zawodów.
Wszelkie oświadczenia zawarte w tym formularzu potwierdzam własnoręcznym podpisem. Wyrażam zgodę na gromadzenie i
przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby Cross Country.
.................................................................................
....................................................................
Miejscowość i data
Czytelny podpis zawodnika
3. OSOBA NIEPEŁNOLETNIA (zgoda rodziców lub prawnych opiekunów)
Wyrażamy zgodę na udział naszego podopiecznego
Imię ................................................. nazwisko ........................................
w imprezie sportowej MTB organizowanej dnia 8 września 2012r. na torze motocrossowym w Bogatyni.
Jednocześnie oświadczam, iż stan zdrowia osoby niepełnoletniej za którą biorę odpowiedzialność, pozwala jej na udział w tego typu
imprezie rekreacyjno- sportowej.
.....................................................................
Imię i Nazwisko rodzica/opiekuna prawnego
.....................................................................
rodzaj i nr dowodu tożsamości
.................................................................
podpis rodzica lub opiekuna
* - niepotrzebne skreślić