WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY ŚRODOWISKA I

Załącznik nr 1 do Regulaminu udzielania dofinansowania ze środków
Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej
w Krakowie w ramach Programu „Zapobieganie poważnym awariom
i likwidacja ich skutków dla środowiska – Bezpieczny Strażak”
WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY ŚRODOWISKA
I GOSPODARKI WODNEJ W KRAKOWIE
Formularz wniosku na
zadanie realizowane w ramach Programu „Zapobieganie poważnym awariom
i likwidacja ich skutków dla środowiska – Bezpieczny Strażak”
w części dotyczącej środków Funduszu
KOD ZADANIA (wypełnia Fundusz)
A. PODSTAWOWE INFORMACJE
Informacje o jednostce realizującej zadanie
Nazwa jednostki:
Adres
Telefon
Telefax
Osoby upoważnione
do kontaktów z Funduszem
Informacje o zadaniu
Tytuł zadania
Krótka charakterystyka zadania
Całkowity koszt
zadania brutto
Wnioskowana kwota
dotacji
1
B. SZCZEGÓŁOWY OPIS ZADANIA
B-1. Podstawowe cele zadania
1.
2.
3.
B-2. Kto i w jaki sposób skorzysta z realizacji zadania?
Kto?
Jak?
B-3. Opis czynników uzasadniających podjęcie zadania oraz szczegółowy opis oczekiwanych
efektów ekologicznych
B-4. Proponowane sposoby oceny (weryfikacji) efektów dla środowiska
B-5. Szczegółowy sposób i harmonogram realizacji zadania
Jednostka OSP
Ilość zestawów
odzieży
Osoba odpowiedzialna za
realizację zadania
Termin realizacji
zadania
Wnioskowana
kwota z
WFOŚiGW
2
C. DANE EKONOMICZNO-FINANSOWE (budżet zadania)
KATEGORIE WYDATKÓW
Odzież ochronna (ubranie
ochronne, buty bojowe, hełm,
kominiarka, rękawice)
jednostka
ilość
jednostek
kwota
wnioskowana
z WFOŚiGW
udział własny
(w tym VAT)
razem
zestaw
RAZEM
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte we wniosku są prawdziwe i pełne. Oświadczam, że w przypadku złożenia
nieprawdziwych lub niepełnych informacji, na żądanie Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska, dokonam zwrotu dotacji
w całości wraz z karą umowną oraz pokryję wszelkie koszty administracyjne związane z obsługą naszego wniosku i egzekucją
należności
Osoba odpowiedzialna za
zadnie
Kierownik instytucji
wnioskującej
Skarbnik wnioskodawcy
Imię i Nazwisko
Data
Podpis
3