WNIOSEK O WYDANIE DZIENNIKA BUDOWY Starosta Kaliski
Transkrypt
WNIOSEK O WYDANIE DZIENNIKA BUDOWY Starosta Kaliski
AB………………………… Kalisz, dn. …………………………… (nr rejestru organu właściwego do rejestracji dziennika) WNIOSEK O WYDANIE DZIENNIKA BUDOWY Starosta Kaliski Wydział Architektury i Budownictwa Starostwa Powiatowego w Kaliszu (nazwa organu właściwego do wydania dziennika) Inwestor: ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko lub nazwa oraz adres) Tel. kontaktowy: . .. .... ...... . ........ ...... .... na podstawie art. 45 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo Budowlane (tekst jedn. Dz.U. z 2013r. poz.1409, ze zmianami.) oraz § 4 ust. 1 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 26 czerwca 2002 r. w sprawie dziennika budowy, montażu i rozbiórki, tablicy informacyjnej oraz ogłoszenia zawierającego dane dotyczące bezpieczeństwa pracy i ochrony zdrowia (Dz. U. z 2002 r. Nr 108, poz. 953), wnoszę o wydanie dziennika budowy na budowę: ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… (nazwa i rodzaj całego zamierzenia budowlanego, rodzaj/-e obiektu/-ów bądź robót budowlanych) na terenie działki (działek) o nr ewid. ……………… położonej w m. ……………………….. obręb …………………. przy ul. ..………………….. nr ………… gmina ….……………..... zgodnie z pozwoleniem na budowę (zgłoszeniem) – decyzją nr ………………………………. z dnia …….……………………… Nr rej. wniosku ………………………………………… POUCZENIE 1. Rejestracja dziennika budowy nie jest jednoznaczna z rozpoczęciem budowy. 2. Inwestor jest obowiązany zawiadomić o zamierzonym terminie rozpoczęcia robót budowlanych, na które jest wymagane pozwolenie na budowę, właściwy organ oraz projektanta sprawującego nadzór nad zgodnością realizacji budowy z projektem, co najmniej na 7 dni przed ich rozpoczęciem (art. 41 ust. 4 wyżej cyt. ustawy Prawa budowlanego). 3. Inwestor występuje z wnioskiem o wydanie dziennika budowy po uprawomocnieniu się decyzji o pozwoleniu na budowę (§ 4 ust. 1 i 2 wyżej cyt. rozporządzenia Ministra Infrastruktury). ..…………………………………………………... (podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej) ……………………………………………. (potwierdzenie odbioru - data i podpis)