docwniosek o wydanie dziennika budowy/rozbiórki
download 
Reklamacja Transkrypt
wniosek o wydanie dziennika budowy/rozbiórki
Łódź, dnia .................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... / imię i nazwisko inwestora, adres zamieszkania/ STAROSTA ŁÓDZKI WSCHODNI Starostwo Powiatowe w Łodzi Referat Budownictw a ul. Sienkiewicza 3 90-954 Łódź WNIOSEK O WYDANIE DZIENNIKA BUDOWY/ROZBIÓRKI Na podstawie art. 45 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (t.j. Dz. U. z 2010 r. Nr 243 poz. 1623) oraz § 4 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 26 czerwca 2002 r. w sprawie dziennika budowy, montażu i rozbiórki, tablicy informacyjnej oraz ogłoszenia zawierającego dane dotyczące bezpieczeństwa pracy i ochrony zdrowia ( Dz. U. Nr 108, poz. 953 z późn. zm.) wnoszę o wydanie ................. tomu dziennika budowy / rozbiórki* dla inwestycji polegającej na: ....................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................... położonej na działce/-kach nr ............................................. w miejscowości ...................................................., gmina .................................................... zgodnie z decyzją o pozwoleniu na budowę nr ...................................... z dnia ........................................... r. .................................................... ( podpis wnioskodawcy) ADNOTACJA SŁUZBOWA DZIENNIK BUDOWY NR .............................................................. TOM .............................................................. WYDANO ODPŁATNIE DNIA ....................................................... KP NR........................................................ .................................................................... ( podpis osoby dokonującej rejestracji)
