STAROSTWO POWIATOWE W BOLESŁAWCU

.........................................................
.........................................................
.........................................................
Bolesławiec, dnia ...............................
(imię i nazwisko lub nazwa instytucji
oraz adres korespondencyjny)
STAROSTWO POWIATOWE
W BOLESŁAWCU
Wydział Architektoniczno-Budowlany
WNIOSEK O WYDANIE DZIENNIKA BUDOWY
Na podstawie §4.1 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia z dnia 26 czerwca
2002r. w sprawie dziennika budowy, montażu i rozbiórki, tablicy informacyjnej oraz
ogłoszenia zawierającego dane dotyczące bezpieczeństwa pracy i ochrony zdrowia (Dz.
U. z 2002r. Nr 108, poz. 953 ze zm.) wnoszę o wydanie dziennika budowy
................................................................................................................................................................
(nazwa i rodzaj oraz adres całego zamierzenia budowlanego, rodzaj/e obiektu/ów bądź robót budowlanych,
oznaczenie działki ewidencyjnej wg ewidencji gruntów i budynków poprzez określenie obrębu ewidencyjnego
oraz numeru działki ewidencyjnej)
................................................................................................................................................................
(adres)
Zgodnie z decyzją o pozwoleniu na budowę:
nr WAB. ............................................................................ z dnia ..........................................
............................................
(podpis inwestora lub osoby
przez niego upoważnionej)