STAROSTWO POWIATOWE W LESZNIE Wydział Architektury i

WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
Leszno, dnia...............................
.........................................................................
(nr rejestru właściwego organu )
STAROSTWO POWIATOWE W LESZNIE
Wydział Architektury i Budownictwa
WNIOSEK O WYDANIE DZIENNIKA BUDOWY
Inwestor :
.........................................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa oraz adres )
.......................................................................................................................................................................................
Nr telefonu:.........................................
na podstawie art. 45 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane ( j.t. Dz.U.2016.290)
Wnoszę o wydanie dziennika budowy
do pozwolenia na budowę nr ...............................................................z dnia ................................
na:....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
( nazwa i rodzaj oraz adres całego zamierzenia budowlanego , rodzaj/-e obiektu/-ów bądź robót budowlanych, oznaczenie
działki ewidencyjnej wg ewidencji gruntów i budynków poprzez określenie obrębu ewidencyjnego
oraz numeru działki ewidencyjnej )
Do odbioru dziennika budowy upowaŜniam: ………………………………………………………
.........................................................................................
(podpis inwestora lub osoby przez niego upowaŜnionej)
Potwierdzam odbiór dziennika budowy:
…………………………………………………………………………………………………………….
(Imię i Nazwisko osoby odbierającej dziennik)
.........................................................................................
(data i podpis)