wniosek o przyznanie dofinansowania do wypo

Załącznik nr 4
do Regulaminu ZFŚS
Data……………………………….
Sądu Apelacyjnego we Wrocławiu
Imię i nazwisko………………………………………
Jednostka organizacyjna (Wydział/Oddział)…………………………………………………
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA DO WYPOCZYNKU DZIECI
Proszę o przyznanie dopłaty do kolonii/obozu/zimowiska dla mojego dziecka/ moich
dzieci, zgodnie z zasadami określonymi w Regulaminie Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Sądu Apelacyjnego we Wrocławiu.
Imię i nazwisko dziecka:
data urodzenia:
czas wypoczynku:
1 ......................................
...........................
.............................................
2 ......................................
...........................
.............................................
3 ......................................
...........................
.............................................
W załączeniu przedstawiam potwierdzenie zakupu kolonii / obozu / zimowiska wraz z dowodem
wpłaty.
Ja niżej podpisana(y) niniejszym oświadczam, że średni dochód netto wszystkich członków rodziny
wspólnie zamieszkujących i prowadzących gospodarstwo domowe, za okres ostatnich 3 miesięcy, po
przeliczeniu na jedną osobę
wynosi _________________ złotych
Jednocześnie oświadczam, iż moja rodzina liczy _____osób, w tym_____dziecko/dzieci
Potwierdzam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą oraz zane są mi przepisy Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwych
danych w tym zakresie.
________________________
Podpis osoby wnioskującej
DECYZJA KOMISJI SOCJALNEJ
W dniu ___________ odbyło się posiedzenie Komisji Socjalnej w sprawie rozpatrzenia w/w wniosku.
Podanie zaopiniowano pozytywnie/negatywnie* i wnioskuje się o udzielenie dofinansowania w kwocie:
________ brutto (słownie złotych: ______________________________________________)
Przewodniczący Komisji: __________________
Członkowie:
1. ______________________
2. ______________________
3. ______________________