docWzór wniosku o wydanie karty wędkarskiej
download 
Reklamacja Transkrypt
Wzór wniosku o wydanie karty wędkarskiej
A B C D E F G H I J K L M N O P R S T U V W X Y Z Ż WNIOSEK O WYDANIE KARTY WĘDKARSKIEJ KARTY ŁOWIECTWA PODWODNEGO I. DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY 1. ........................................................................................................ (imiona i nazwisko) 2. ........................................................................................................ (data i miejsce urodzenia) 3. ........................................................................................................ (imiona rodziców, nazwisko rodowe matki) 4. ........................................................................................................ (ulica i nr domu / miejscowość i nr domu) 5. ........................................................................................................ (nr kodu oraz miejscowość / poczta) 6. ........................................................................................................ (rodzaj oraz seria i nr dowodu tożsamości) 7. miejsce na fotografię 3,5 × 4,5 Zgodnie z art. 233 §1 KK za poświadczenie nieprawdy grozi kara pozbawienia wolności do lat 3. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 §1 KK potwierdzam własnoręcznym podpisem zgodność danych zamieszczonych we wniosku (numer ewidencyjny PESEL) II. WNIOSKUJĘ O WYDANIE: Karty łowiectwa podwodnego*) Karty wędkarskiej*) ............................................................................................. (miejscowość, data) Duplikatu*) *) zaznaczyć właściwie UWAGA: WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE PISMEM TECHNICZNYM ........................................................... (podpis wnioskodawcy) ...................................................................................................... (data i podpis przyjmującego podanie) III. POTWIERDZENIE ZŁOŻENIA PRZEZ WNIOSKODAWCĘ EGZAMINU KOMISJA EGZAMINACYJNA W SKŁADZIE: .................................................................................................................................... nazwisko i imię członka komisji .................................................................................................................................... ....................................................................................... nazwisko i imię członka komisji odcisk pieczęci społecznej organizacji amatorskiego połowu ryb .................................................................................................................................... nazwisko i imię członka komisji .................................................................................................................................... nazwisko i imię członka komisji STWIERDZA SIĘ, ŻE PAN .................................................................................................................................................................................. imię i nazwisko egzaminowanego W DNIU ..................................................................... ZŁOŻYŁ EGZAMIN ZE ZNAJOMOŚCI OCHRONY I POŁOWU RYB Z WYNIKIEM POZYTYWNYM (art. 7 ust. 5 ustawy z dnia 18 kwietnia 1985 r. o rybactwie śródlądowym – tekst jednolity Dz.U. z 2009 r. Nr 189, poz. 1471 ze zm.) PODPISY CZŁONKÓW KOMISJI .................................................................................. .................................................................................. .................................................................................. .......................................................................................... imienna pieczęć i/lub podpis przewodniczącego Komisji Egzaminacyjnej .................................................................................. IV. ADNOTACJE O ZWOLNIENIENIU WNIOSKODAWCY Z EGZAMINU WNIOSKODAWCA JEST ZWOLNIONY Z OBOWIĄZKU SKŁADANIA EGZAMINU ZE ZNAJOMOŚCI OCHRONY I POŁOWU RYB NA SKUTEK POSIADANEGO ŚREDNIEGO / WYŻSZEGO*) WYKSZTAŁCENIA RYBACKIEGO. (art. 7 ust. 5 ustawy z dnia 18 kwietnia 1985 r. o rybactwie śródlądowym – tekst jednolity Dz.U. z 2009 r. Nr 189, poz. 1471 ze zm.) rodzaj, seria i nr dokumentu stwierdzającego posiadane wykształcenie: V. .......................................................................................................................................................... DECYZJA STAROSTY OŁAWSKIEGO KARTA WĘDKARSKA – KARTA ŁOWIECTWA PODWODNEGO*) ....................................................................................... ....................................................................................... ..................................................................................... NR KARTY DATA WYSTAWIENIA PODPIS PODEJMUJĄCEGO DECYZJĘ
