wniosek o zarejestrowanie dziennika budowy

....................................................................
( nazwisko i imię - wnioskodawcy)
......................................................., dnia ........................
(miejscowość)
(data)
....................................................................
....................................................................
(adres zamieszkania, nr kodu pocztowego)
....................................................................
(nr telefonu)
Starostwo Powiatowe w Pucku
Wydział Architektury i Budownictwa
84-100 Puck, ul. Kolejowa 7b
WNIOSEK O ZAREJESTROWANIE DZIENNIKA BUDOWY
Zgodnie z art. 45 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (tekst jednolity Dz. U. z 2010 r.
Nr 243, poz. 1623 z późniejszymi zmianami) wnioskuję/my o zarejestrowanie dziennika budowy
dla inwestycji polegającej na:
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
(rodzaj budowy wymieniony w pozwoleniu na budowę)
na terenie działki/działek .....................................................................................................................................
położonej/położonych w .............................................................................. przy ul. ..........................................
na podstawie decyzji Starosty Puckiego nr AB/_ _ -_ _ __/__ _ _/_ __/__ __ z dnia ____.____._______ r.
Załączniki do wniosku:
1. dziennik budowy (odrębny dla każdego obiektu budowlanego),
2. kserokopię pozwolenia na budowę,
3. dowód uiszczenia opłaty publicznoprawnej za wydanie dziennika budowy w wysokości 10 zł,
4. w przypadku ustanowienia pełnomocnika - upoważnienie udzielone osobie działające w imieniu inwestora
wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 17 zł.
..............................................
(Podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)
____________________ [ Pokwitowanie odbioru dziennika budowy ] ____________________
Puck, ___-___2015 ............................................
(Miejscowość, data i podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)
______________________________ [ Adnotacje urzędu ] ______________________________
Dziennik budowy nr .....................
z dnia ____.____.______ r.
Niniejsza decyzja stała się ostateczna
z dniem ____.____.______ r.
(podpis pracownika potwierdzającego ostateczność)