kwestionariusz ucznia

........................... dn. ...........................
Nr ewid. ucznia
...........................
Kl. ..................
r.szkol. ...............................
Kl. ..................
r.szkol. ...............................
Kl. ..................
r.szkol. ...............................
Kl. ..................
r.szkol. ...............................
Kl. ..................
r.szkol. ...............................
( wypełnia sekretariat )
KWESTIONARIUSZ UCZNIA
CZĘŚĆ A
Dane niezbędne do prowadzenia dokumentacji przebiegu nauczania zgodnie z rozporządzeniem MEN
z dnia 29 maja 2003r. (Dz.U.z 2003r. Nr 107, poz.1003)
DANE O UCZNIU
..................................................................................
/ Nazwisko i imię ( imiona ) ucznia /
...................................
/ rok urodzenia /
Data i miejsce urodzenia .........................................................................................................................
Adres zameldowania ucznia ……………………………………………………………………………………
/ nr kodu pocztowego, miejscowość, ulica, nr domu i mieszkania, dzielnica /
Adres zamieszkania ucznia …………………………………………………………………………………..
/ nr kodu pocztowego, miejscowość, ulica, nr domu i mieszkania, dzielnica /
Nazwiska i imiona rodziców ( lub prawnych opiekunów ) ......................................................................
adres ......................................................................................................................................................
/ nr kodu pocztowego, miejscowość, ulica, nr domu i mieszkania, dzielnica lub gmina /
Jako drugi przedmiot realizowany w zakresie rozszerzonym deklaruję:
Fizykę
Geografię
Informatykę
*Zgłaszam deklarację uczęszczania do klasy z : j. angielskim / j. rosyjskim
j. angielskim / j. niemieckim
Uczeń deklaruje wybór języka :
dotyczy kandydata do TECHNIKUM /
X
Strona 1 z 2
CZĘŚĆ B
Dane dodatkowe niezbędne do bieżącego kontaktowania się szkoły z rodzicami ( prawnymi
opiekunami ) w celu informowania o procesie nauczania i wychowania ucznia.
nr ewidencyjny PESEL ( ucznia )
Telefony kontaktowe opieki domowej :
ojca (opiekuna) :
dom ........................................ praca .......................................................
matki (opiekunki) : dom ........................................ praca .......................................................
..................................................
/ podpis rodziców lub opiekunów /
..................................................
/ podpis ucznia /
Działając zgodnie z Ustawą z 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( tekst jednolity
Dz.U. z 2002r. Nr 101 poz. 926, ze zm.)
oświadczam że :
1) Administratorem moich danych osobowych jest ZSEiL w Warszawie, ul. Gen. Zajączka 7
reprezentowany przez Dyrektora mgr Halinę Szczur
2) Posiadam prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz do ich poprawiania
3) Swoje dane osobowe przekazuję dobrowolnie i wyrażam zgodę na ich przetwarzanie dla celów
związanych z rekrutacją i realizacją procesu dydaktycznego
podpisy :
( uczeń ) ...............................................
( rodzic / opiekun ) ...............................................
Na podstawie art. 81 ust. 1 ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych z dnia 4 lutego 1994 r. (Dz.
U. 2006 r. Nr 90 poz. 631 z późn. zm.)
wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody *
na nieodpłatne utrwalenie i rozpowszechnianie imienia i nazwiska dziecka, jego wizerunku (zdjęć),
wywiadów i nagrań w materiałach informacyjno-promocyjnych, służących promocji, przygotowywanych
przez podmioty działające na zlecenie ZSEiL, i nie będę z tego tytułu wnosił żadnych roszczeń.
Zgoda, o której mowa powyżej nie jest ograniczona czasowo i terytorialnie oraz obejmuje wszelkie formy
publikacji, w szczególności: plakaty, ulotki, broszury, foldery, spoty radiowo-telewizyjne, reklamę w
gazetach i czasopismach oraz reklamę w Internecie.
*Niepotrzebne skreślić
podpis :
( rodziców / opiekunów ) ...............................................
Uczeń musi dostarczyć:
1/
2/
3/
4/
4 fotografie
koszulka biurowa ( na dokumenty ucznia )
dokładnie wypełniony kwestionariusz ucznia
oryginały dokumentów : świadectwo ukończenia gimnazjum, wyniki egzaminów gimnazjalnych,
zaświadczenie lekarskie
Strona 2 z 2