Wniosek o pozwolenie na budowę lub wykonanie robót budowlanych

miejscowość i data
WNIOSEK
O POZWOLENIE NA BUDOWĘ / WYKONANIE
*
ROBÓT BUDOWLANYCH
Miejsce na pieczęć Urzędu
..................................................
...................................................
.....................................................
nazwa i adres instytucji
nr rejestru organu właściwego
do wydania pozwolenia
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
A DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTORA
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica / Plac*
Nr domu
Nr lokalu
B DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA
Imię i nazwisko
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica / Plac*
Nr domu
Nr lokalu
Na podstawie art. 32 i 33 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (jednolity tekst Dz. U. z 2003 r.
Nr 207, poz. 2016 z późniejszymi zmianami).
WNOSZĘ O WYDANIE DECYZJI O POZWOLENIU NA BUDOWĘ
C DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTYCJI **
Nazwa i rodzaj całego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu lub zespołu obiektów bądź robót budowlanych
Miejscowosc
Nr działki
Ulica / Plac*
Arkusz mapy
Nr
Obręb
Nr działki
-ODWRÓĆ-
Arkusz mapy
Obręb
Nr lokalu
D DO WNIOSKU DOŁĄCZAM:*
Ilość
1. projekt budowlany w 4 egzemplarzach wraz z opiniami, uzgodnieniami, pozwoleniami, sprawdzeniami
i innymi dokumentami wymaganymi przepisami szczególnymi, opracowany i sprawdzony (jeżeli
sprawdzenie jest wymagane) przez uprawnionego projektanta zawierający:
• oświadczenie projektanta (oraz sprawdzającego) o sporządzeniu projektu budowlanego, zgodnie
z obowiązującymi przepisami oraz zasadami wiedzy technicznej,
zaświadczenie o przynależności projektantów (oraz sprawdzających) do właściwej izby samorządu
2.
zawodowego aktualne na dzień opracowania projektu,
3. oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane,
decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, jeśli jest wymagana zgodnie z przepisami
4.
ustawy o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym,
5. specjalistyczną opinię, o której mowa w art. 33 ust. 3 ustawy – Prawo budowlane,
6. w przypadku inwestycji mogących oddziaływać na środowisko:
•
raport oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko,
•
informację o planowanym przedsięwzięciu jeśli raport nie jest wymagany,
7. upoważnienie udzielone osobie działającej w imieniu inwestora,
w przypadku wniosku składanego przez osobę prawną „odpis aktualny z Rejestru Przedsiębiorców”
8.
Krajowego Rejestru Sądowego,
9. wykaz działek w przypadku inwestycji liniowej lub braku miejsca w części C,
10.
11.
12.
Miejsce na znaki opłaty skarbowej
podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej
* niepotrzebne skreślić
** w przypadku inwestycji liniowej należy podać nazwy ulic (maksymalnie 5)
oraz dołączyć wykaz działek, przez które inwestycja przebiega
-ODWRÓĆ-
4