wniosek o zmianę pozwolenia na budowę

str. 1/1
Urząd Miasta Lublin
ABU-009-01
Lublin, dnia ......................
WNIOSEK O ZMIANĘ POZWOLENIA NA BUDOWĘ
Wydział Architektury, Budownictwa i Urbanistyki UM Lublin
...........................................................................................................................................................................
(nazwa organu)
Inwestor:
...........................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa instytucji oraz adres)
na podstawie:
- art. 36a ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2006 r. Nr 156, poz. 1118
z późn. zm.),
- art. 163 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego
(Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 z późniejszymi zmianami),
wnoszę o wydanie decyzji zmieniającej pozwolenie na budowę nr . . . . . . . . z dnia . . . . . . . . . . . . . . .
znak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . udzielającej pozwolenia na budowę
dotyczącego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...........................................................................................
...........................................................................................
(nazwa i rodzaj oraz adres całego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu lub zespołu obiektów bądź robót budowlanych,
nr ewidencyjny działki lub działek budowlanych)
Proponowane zmiany w/w decyzji dotyczą: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Do wniosku dołączam:
- projekt budowlany w 4 egzemplarzach obejmujący proponowane zmiany oraz w razie potrzeby
stosowne uzgodnienia,
- oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.
....................................
(podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)